INTUBAÇÃO

Todos os profissionais da sala devem estar usando EPI adequado;

Todo equipamento e medicamentos necessários devem estar disponíveis na sala no momento da tentativa de intubação;

O número de pessoas na sala no momento da intubação deve ser minimizado apenas para membros essenciais da equipe; ressaltando que quem deve preceder primeiro é o operador mais experiente.

A videolaringoscopia deve ser usada, idealmente, com uma tela separada da lâmina, para evitar que a face do profissional que está realizando o procedimento chegue perto do paciente;

Se uma via aérea difícil for prevista, uma intubação broncoscópica flexível pode ser realizada usando um vídeo broncoscópio com a tela afastada do paciente, caso disponível;

Uma vez feita a intubação, todo o gás expirado no ventilador deve ser filtrado;

Os médicos devem considerar fortemente o pneumotórax em qualquer paciente ventilado com deterioração respiratória súbita;

O uso de pinças retas fortes é importante para clampear o tubo quando houver necessidade de mudança de circuitos/ventiladores, com o objetivo de minimizar a aerossolização. Pelo mesmo motivo, deve-se considerar a conexão direta ao ventilador de transporte, que deve utilizar o mesmo circuito dos ventiladores da unidade de terapia intensiva de referência;

A preferência pelo uso de materiais de transporte é para sempre lembrar a necessidade do transporte rápido ao destino definitivo do caso, além de evitar a contaminação dos diversos materiais, deixando o setor pronto para receber outros pacientes;

Para confirmar a intubação orotraqueal, é imprescindível a capnografia, principalmente no contexto de visualização difícil causada pelo uso do EPI, seguida de radiografia de tórax (sem ausculta).

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PREPARO DA EQUIPE

Para uma intubação protegida, apenas 3 profissionais devem entrar no quarto com EPI apropriado:

• médico que vai realizar a intubação;
• médico, fisioterapeuta ou enfermeiro que vai auxiliar;
• enfermeiro que vai administrar as medicações

Todos os equipamentos e medicações devem estar preparados e de fácil acesso do lado de fora do quarto;

Um segundo médico deve permanecer do lado de fora do quarto, com EPI pronto para entrar. Se a intubação é prevista como difícil, considere ter o segundo médico dentro do quarto também;

Um segundo enfermeiro deve estar também disponível junto com um circulante para buscar suprimentos adicionais. Deve existir um líder de segurança para monitorar a vestimenta e retirada do EPI.

EPI indicado: máscara N95, proteção para o rosto (face shield), avental de tecido impermeável, um par de luvas de nitrilo com manguito regular, +/- touca (conforme preferência do profissional).

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PREPARO DO PACIENTE

Pré-oxigenação com máscara não reinalante e filtro HEPA (HiOx ou TAVISH), cânula nasal de alto fluxo (CNAF) com FiO2 100% (se localmente permitido), ou bolsa-válvula máscara (BVM) com selamento assegurado (duas mãos na máscara, sem ventilaçōes manuais);

Confirme que o acesso venoso está funcionante → tenha 2 acessos, se possível:

• Otimize hemodinâmica: A maioria dos pacientes críticos vai ter queda da pressão arterial (PA) quando forem administrados os agentes de indução.
• Comece bolus de fluidos se suspeita de hipovolemia

Se a PA estiver borderline (PAS <110), considere começar infusão de noradrenalina em dose baixa profilaticamente (pode ser iniciada por acesso periférico);

Configure o monitor para checar a PA a cada 1-2 minutos;

Otimize o posicionamento, considere cabeceira elevada.

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PREPARO DO EQUIPAMENTO

Via aérea:

• Vídeo laringoscópio, tubo endotraqueal, bougie, máscara laríngea, sistema fechado de aspiração;
• Não use laringoscopia direta

Oxigênio/Circuito:

• BVM com filtro HEPA, monitor de ETCO2, sucção em linha;
• Ventilador montado e pronto para ser trazido para dentro do quarto

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ESCOLHA DO AGENTE DE INDUÇÃO E DO PARALISANTE

Os agentes de indução e paralisantes são administrados em “sequência rápida” (isso é, um imediatamente após o outro);

Pacientes críticos podem se tornar hemodinamicamente instáveis com qualquer agente de indução. Sempre tenha uma dose de vasopressor disponível para infusão rápida, como fenilefrina, e considere começar noradrenalina profilaticamente em pacientes de alto risco;

Use doses mais próximas ao limite superior para pacientes jovens com nível de consciência preservado e hemodinâmica estável; use doses próximas ao limite inferior para pacientes com nível de consciência rebaixado e hemodinâmica borderline.