OXIGENOTERAPIA

A suplementação de oxigênio deve ser iniciada em todo paciente apresentando SpO2 menor ou igual a 93% em ar ambiente. O objetivo é promover a oxigenação tecidual e manter níveis adequados de saturação periférica e pressão arterial de oxigênio. Para fins didáticos, houve a divisão entre os dispositivos de oxigenação, utilizados para aumentar a FiO2 em pacientes em ventilação espontânea; e os de ventilação artificial, para aqueles em que a ventilação espontânea está ausente ou insuficiente.

Devido aos riscos de aerossolização, a escolha inicial para suplementação de O2 em pacientes com sintomas leves ou moderados e em ventilação espontânea com suspeita ou confirmação de COVID-19 são: cateter nasal de O2 (cateter óculos) e máscara com reservatório não reinalante. Todos os outros dispositivos - cateter nasal de alto fluxo, máscara de Venturi ou nebulizador - devem ser inicialmente evitados.

Fonte: Recomendações sobre Oxigenoterapia no Departamento de Emergência para Pacientes Suspeitos ou Confirmados de COVID-19 Versão - Sociedade Mineira de Terapia Intensiva (SOMITI)

A oxigenoterapia é um recurso essencial que deve estar disponível em todas as áreas que possam vir a cuidar de pacientes com SRAG.

O Plano de Ação para Manejo de Casos de Infecção pelo Novo Coronavírus no Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/Fiocruz) recomenda administrar oxigenoterapia suplementar imediatamente a pacientes com SpO2 <93%, dificuldade respiratória, hipoxemia ou choque. A ventilação não invasiva (VNI) tem sido um suporte básico para os pacientes graves da COVID-19. Contudo, o tratamento conservador por VNI pode provocar a produção de aerossóis - uma das formas de transmissão da COVID-19 que preocupa os profissionais de saúde. Como parte das estratégias para diminuir o risco de infecção cruzada para os profissionais da saúde, é importante observar algumas recomendações acerca do uso de instrumentos de auxílio respiratório:

• Oxigênio suplementar: cabe fornecer a pacientes com doença respiratória leve. Evitar oxigênio umidificado para reduzir o risco de aerossolização e possível propagação viral, embora o isolamento apropriado possa evitar essa preocupação(87);
• Cateter nasal de alto fluxo (CNAF): deve ser limitado a pacientes em isolamento respiratório apropriado porque podem causar um aumento no risco de propagação viral através da geração de aerossóis(87);
• Nebulização de medicamentos: deve ser evitada, principalmente fora do isolamento respiratório, devido ao risco de aerossolização e propagação viral;
• Broncodilatadores: devem ser administrados com inaladores de dose calibrada(87);
• Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI): deve ser evitada em pacientes com COVID-19 e nunca deve ser usada fora de um isolamento respiratório apropriado. Em teoria, as unidades de modo CPAP/BiPAP com filtro de expiração poderiam ser usadas para apoiar pacientes com COVID-19 com insuficiência respiratória em isolamento respiratório apropriado; no entanto, a grande quantidade de vazamento do ar expirado pelas máscaras de CPAP/ BiPAP impede essa filtragem completa, favorecendo a dispersão do patógeno no ambiente.

A equipe da UTI deve estar atenta aos possíveis sinais de falência respiratória do paciente em uso de suporte respiratório não invasivo, evitando, dessa forma, a necessidade de intubação de emergência, em que há maiores riscos de erros na colocação de EPI, devido às pressões do tempo para ressuscitação do paciente.

RECOMENDA-SE: Administrar oxigenoterapia suplementar imediatamente a pacientes com SpO2 <93%, dificuldade respiratória, hipoxemia ou choque

É fundamental reconhecer a insuficiência respiratória hipoxêmica grave quando um paciente com dificuldade respiratória estiver com falha na oxigenoterapia.

Dr. Marcelo Amato, pneumologista e intensivista do Hospital de Clínicas da USP, explica sobre alguns suportes de ventilação não invasivos com menor potencial contaminante e a experiência de Manaus, com "tendas" de baixo custo.

A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia promoveu uma série de debates sobre atendimentos e procedimentos médicos no contexto da COVID-19. Você pode assistir esse debate completo aqui.

Cateter Nasal

O oxigênio suplementar via cateter nasal (CN) fornece até cerca de 5-6L/min de fluxo, aumentando a fração de oxigênio inspirado (FiO2) para aproximadamente 45%. A FiO2 real pode ser variável dependendo do pico de fluxo inspiratório do paciente. Limitações do fluxo no sistema de tubulação e variações na entrada de ar ambiente também podem influenciar na concentração efetiva de oxigênio ofertado. A umidificação do oxigênio suplementar auxilia na manutenção da ação mucociliar das vias aéreas. O uso do CN é eficaz para pacientes levemente hipóxicos, contudo o oxigênio suplementar fornecido pela cânula nasal pode induzir dispersão significativa do ar expirado, mesmo em fluxos baixos. O uso rigoroso de EPI deve ser mantido também nesses casos.

Máscara simples

Máscaras simples fornecem oxigênio suplementar com taxas de fluxo de aproximadamente 5-10 L / min. A taxa respiratória e a expiração são controladas pelo paciente e afetam individualmente a real FiO2 entregue. A suplementação de oxigênio através de máscara simples é apenas marginalmente maior do que a do CN. Assim como no uso da cânula nasal, há o risco de dispersão do ar expirado e por isso o uso rigoroso do EPI deve ser observado.

Máscara de venturi

A máscara de venturi permite o fornecimento mais preciso de oxigênio. A FiO2 é entregue em níveis entre 24% e 60% de oxigênio. A máscara usa um dispositivo de entrada de ar/oxigênio (venturi) para a mistura mais precisa dos gases. As taxas de fluxo de oxigênio geralmente variam entre 2-15 L / min. Há o risco de dispersão do ar expirado e por isso o uso rigoroso do EPI também deve ser mantido.

Máscara com reservatório não reinalante

Máscaras com reservatório não reinalante oferecem uma maneira segura de fornecer oxigênio suplementar aos pacientes com COVID-19, já que limitam a dispersão de gotículas. Podem fornecer oxigênio suplementar até um nível de aproximadamente 90% de FiO2, com fluxo próximo a 15 L/min. Para evitar hipercapnia, a bolsa do reservatório deve permanecer inflada o tempo todo, o que requer fluxos mínimo entre 8-10L/min. Ainda que esta modalidade de suporte respiratório gere menor dispersão de aerossóis, o uso rigoroso de EPI deve ser mantido.

Cateter nasal de alto fluxo

Essa modalidade inclui cânula nasal de alto fluxo e insuflação nasal de alta velocidade. Fornece fluxo de oxigênio umidificado e aquecido em níveis suficientes para fornecer uma constante FiO2 alta e definida com precisão. As taxas de fluxo atingem até 60 L/min. A expiração é dispersada em ar ambiente. O CNAF atua na diminuição da frequência e trabalho respiratório.

Apesar de controversas, diretrizes da OMS e de outras instituições, como a Sociedade de Medicina Torácica Italiana, o Comitê de Cuidados Respiratórios da Sociedade de Medicina Torácica Chinesa, Sociedade Australiana e Neozelandesa de Cuidados Intensivos e Sociedade Européia de Cuidados Intensivos, recomendam oxigênio nasal de alto fluxo como uma terapia para a insuficiência respiratória da COVID-19.

Deve haver atenção quanto ao sistema de tubulação dos fluxos dos gases e no ajuste da interface/cateter ao paciente. Algumas diretrizes recomendam a colocação de uma máscara cirúrgica sobre a face dos pacientes em terapia de alto fluxo como medida de segurança secundária. Os profissionais devem utilizar os EPI de forma adequada e o paciente deve ser tratado em uma sala de pressão negativa, se disponível.

Ventilação não invasiva com pressão positiva (VNI)

Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) ou Pressão positiva nas vias aéreas de dois níveis (BiPAP) são dispositivos de suporte respiratório que fornecem pressão positiva nas vias aéreas, geralmente por meio de uma máscara facial. A característica marcante desses dispositivos é que eles fornecem essa pressão positiva em todas as fases do ciclo respiratório. O paciente continua a respirar espontaneamente, com e contra a pressão positiva nas vias aéreas. Esses dispositivos podem fornecer uma FiO2 de até 100% em um circuito fechado.

O risco de formação e dispersão de aerossóis nos sistemas CPAP e BiPAP é variável, dependendo dos parâmetros de configuração e tipo de modelo/máscara. Existem filtros virais que podem ser conectados à linha de expiração nos modelos mais recentes. Há o risco de dispersão de gotículas mesmo em ambientes com pressão negativa.

O uso de VNI é controverso em pacientes com COVID-19 e deve ser considerado com cautela, devido, principalmente à associação com o aumento das taxas de transmissão hospitalar e de infecção dos profissionais de saúde.

Ventilação não invasiva na prática

Veja os comentários da Dra. Juliana Ferreira, pneumologista e intensivista no Hospital das Clínicas da USP sobre o uso de métodos não invasivos de oxigenoterapia em pacientes com COVID-19, assim como as preocupações referentes à produção de aerossóis desses métodos.

Dra. Samia Rached, pneumologista do INCOR e Dr. Fabrício Martins Valois, professor da Universidade Federal do Maranhão falam sobre o uso de cateter e máscara de Venturi.

A íntegra dos debates está disponível no canal do Youtube da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.

Para o manejo da COVID-19, deve-se instituir ventilação mecânica precocemente em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica persistente (apesar da oxigenoterapia), respeitando as medidas de precaução adequadas.

Ventilação Mecânica

O esforço respiratório de pacientes com COVID-19 em suporte respiratório e ventilação espontânea deve ser acompanhado de perto. Se nenhuma resposta positiva for obtida dentro das primeiras horas (persistência de hipoxemia, taquipneia, baixo volume corrente e aumento do trabalho respiratório), o paciente deve ser intubado o mais rápido possível.

A intubação precoce/ventilação mecânica pode ser prudente para pacientes considerados com probabilidade de progredir para doença crítica, falência de múltiplos órgãos ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).

Não há diretrizes explícitas baseadas em evidências para o momento ideal de prosseguir com a ventilação mecânica em pacientes com COVID-19. Disponibilidade de ventiladores, capacidade de terapia intensiva, considerações de cuidados paliativos, bem como características individuais dos pacientes devem ser considerados no momento de instituir a ventilação mecânica.

Em pacientes que desenvolvem SDRA, sugere-se aplicar baixos volumes correntes (4-6 mL / kg) e baixas pressões inspiratórias. Pode ser necessária sedação profunda para atingir esses objetivos. Em caso de o paciente apresentar pH baixo, deve ser avaliado o aumento do volume corrente em até 8 mL/kg. Caso contrário, a hipercapnia permissiva também deve ser considerada. A titulação da PEEP deve ser aplicada a fim de impedir atelectotraumas, observando sempre a relação PaO2/FiO2 na gasometria. Não há evidências suficientes sobre manobras de recrutamento alveolar.

Em casos de pacientes em dissincronia do ventilador mecânico, principalmente nas primeiras 24-48h e na presença de hipoxemia resistente ou hipercapnia, o uso de agentes de bloqueio neuromusculares pode ser necessário, mesmo não sendo recomendado rotineiramente.