Prof.Dr.Luis Carlos Figueira de Carvalho

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PRONA

PRONA

Posição Prona

Após a intubação, nem sempre o paciente evolui de forma positiva. Posicionar o paciente em decúbito ventral, ou posição prona, é uma estratégia que se destaca no tratamento da insuficiência respiratória aguda secundária à COVID-19.

A posição prona resulta em uma distribuição mais uniforme do estresse e da tensão pulmonar, e está associada à melhora da relação ventilação/perfusão, da mecânica pulmonar e da parede torácica, contribuindo para a redução da duração da VM e da taxa de mortalidade.

A posição prona deve ser utilizada precocemente (até nas primeiras 48 horas, de preferência nas primeiras 24 horas) em pacientes que apresentem SRAG. Quando adotada, deve ser mantida por pelo menos 16 horas (podendo atingir 20 horas), antes de retornar o paciente para posição supina/ decúbito dorsal.

Para execução da manobra de posicionamento em prona, sugere-se a participação de 3 a 5 profissionais. Recomenda-se que a equipe seja treinada e sugere-se que assistam a vídeos de execução da manobra.

Como realizar a manobra com de pronação e despronação, com a participação de 3 profissionais. Este vídeo está disponível no canal do YouTube TeleSSaúde UERJ

Após 1 hora em posição prona, uma gasometria deve ser realizada para avaliar se o paciente responde ou não a estratégia. Caso haja resposta positiva (aumento de 20 mmHg na relação PaO2/FiO2 ou de 10 mmHg na PaO2), o posicionamento deve ser mantido. Do contrário, retorna-se o paciente à posição supina. Sugere-se que tal avaliação seja repetida a cada 6 horas. Não havendo mais sinais de resposta, o paciente deve ser retornado à posição supina.

A presença de sinais de sofrimento cutâneo também pode indicar a necessidade de interrupção do posicionamento prono.

O posicionamento prono também deve ser interrompido em casos de ocorrência de complicações, tais como: extubação não programada; obstrução do tubo endotraqueal; hemoptise; SpO2 < 85% ou PaO2 < 55 mmHg por mais de 5 minutos, com FiO2 = 100%; parada cardiorrespiratória; frequência cardíaca < 30 bpm por mais de 1 (um) minuto; pressão arterial sistólica < 60 mmHg por mais de 5 (cinco) minutos; ou qualquer outro motivo potencialmente fatal.

AS PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÕES PARA REALIZAÇÃO DA POSIÇÃO PRONA
Absolutas Relativas
  • Arritmias graves agudas
  • Fraturas pélvicas
  • Pressão intracraniana não monitorada ou significativamente aumentada
  • Fraturas vertebrais instáveis
  • Esternotomia recente
  • Peritoneostomia
  • Difícil manejo das vias aéreas
  • Cirurgia traqueal ou esternotomia nos últimos 15 dias
  • Traqueostomia há menos de 24 horas
  • Dreno torácico anterior com vazamento de ar
  • Trauma ou ferimentos faciais graves ou cirurgia facial nos últimos 15 dias
  • Cirurgia oftalmológica ou pressão intraocular aumentada
  • Instabilidade hemodinâmica ou parada cardiorrespiratória recente
  • Marcapasso cardíaco inserido nos últimos 2 dias
  • Dispositivo de assistência ventricular
  • Balão intra-aórtico
  • Trombose venosa profunda tratada por menos de 2 dias
  • Hemoptise maciça ou hemorragia pulmonar que requer um procedimento cirúrgico ou intervencionista imediato
  • Diálise contínua
  • Lesões graves da parede torácica ou fraturas de costelas
  • Cirurgia cardiotorácica recente ou tórax instável
  • Politrauma com fraturas não estabilizadas
  • Gestação
  • Cirurgia abdominal recente ou formação de estoma
  • Cifoescoliose
  • Osteoartrite ou artrite reumatoide avançadas
  • Peso corpóreo superior a 135 Kg
  • Pressão intra-abdominal > 20 mmHg

Riscos e as principais complicações associadas
  • Edema (facial, vias aéreas, membros, tórax)
  • Lesões por pressão
  • Hemorragia conjuntival
  • Compressão de nervos e vasos retinianos
  • Obstrução, pinçamento ou deslocamento (intubação seletiva ou extubação não programada) do tubo endotraqueal
  • Dificuldade para aspiração das vias aéreas
  • Hipotensão transitória ou queda da saturação periférica de oxigênio
  • Piora das trocas gasosas
  • Pneumotórax
  • Obstrução ou pinçamento de drenos torácicos ou cateteres vasculares
  • Eventos cardíacos
  • Deslocamento inadvertido do cateter de Swan-Ganz
  • Trombose venosa profunda
  • Deslocamento de sonda vesical ou nasoentérica
  • Intolerância à nutrição enteral; vômito; complicações alimentares
  • Necessidade de maior sedação ou bloqueio neuromuscular
  • Dificuldade em instituir ressuscitação cardiopulmonar

Fluxograma de protocolo para posição prona

Manejo IRA

Fonte: Adaptado de Oliveira et al. por Assobrafir

Durante um dos debates que a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia promoveu, no final de abril de 2020, os pneumologistas intensivistas Dr. Marcelo Amato (SP), Dr. Arthur Viana (RJ) e Dr. Marcelo Alcântara Holanda (CE) descreveram as manobras de resgate que têm realizado em paciente com COVID-19.

A íntegra desse debate está disponível no canal do YouTube da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.

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