Síndrome do desconforto respiratório agudo: diretriz do Annals of Intensive Care

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A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma doença grave desafiadora em Terapia intensiva. Ocorre devido a um processo inflamatório pulmonar que induz edema pulmonar não hidrostático rico em proteínas. Como consequência, temos hipoxemia profunda. 

Um dos principais estudos em SDRA foi o LUNG SAFE, que trouxe algumas considerações importantes, que mostram a importância de revermos o diagnóstico e manejo da SDRA:

• SDRA não foi identificada como tal pelo médico clínico em quase 40% dos casos. Em SDRA leve, apenas 51% dos casos foram identificados. 

• Os ajustes dos ventiladores não respeitavam plenamente os princípios de ventilação mecânica protetora. A pressão de platô, por exemplo, só foi medida em 40% dos pacientes com SDRA. Dentre estes, apenas 2/3 estava recebendo ventilação mecânica protetora.

A redução da mortalidade nos pacientes com SDRA ao longo dos últimos 20 anos parece ser explicada, em grande parte, por uma diminuição da lesão pulmonar induzida por ventilação mecânica.  Neste contexto, o reconhecimento precoce e o correto manejo da SDRA, principalmente, com o ajuste correto da ventilação mecânica, representam etapas essenciais da abordagem. Recentemente, foi publicada  uma diretriz de manejo de SDRA no Annals of Intesive Care que nos ajudam neste desafio, traremos os principais pontos nesta postagem.

Como diagnosticar SDRA?

Como manejar a SDRA?

Especialistas sugerem que, para eficácia e segurança, os parâmetros de ventilação e terapêutica associados com a gestão de SDRA devem ser reavaliados, pelo menos, a cada 24 horas. 

O volume corrente de cerca de 6 mL/kg do peso corporal predito deve ser usado como abordagem inicial em pacientes com SDRA, na ausência de acidose metabólica grave, incluindo aqueles com SDRA leve, para reduzir a mortalidade. Especialistas sugerem uma abordagem semelhante para todos os pacientes ventilação mecânica e sob sedação em UTI, dada a alta taxa de SDRA não reconhecida e a importância de rápida implementação proteção pulmonar.

Após definir o volume corrente em 6 mL / kg do valor predito do peso, a pressão de platô deve ser monitorada continuamente e não deve exceder 30 cmh2o para reduzir a mortalidade.

A PEEP é um componente essencial no manejo da SDRA e os especialistas sugerem um valor acima de 5 cmH2O em todos os pacientes. PEEP alta, provavelmente, deve ser usada em pacientes com SDRA moderada ou grave, mas não em pacientes com SDRA leve.

Um agente bloqueador neuromuscular deve, provavelmente, ser considerado em pacientes com SDRA e Relação PaO2 / FiO2 <150 mmHg para reduzir a mortalidade. Deve ser iniciado precocemente (dentro de 48 horas do diagnóstico de SDRA).

A posição prona deve ser usada na SDRA em pacientes com relação PaO2 / FIO2 <150 mmHg para reduzir a mortalidade. Sessões de, pelo menos, 16 horas consecutivas devem ser realizadas.

Oxigenação por membrana extracorpórea venovenosa (ECMO), provavelmente, deve ser considerada em casos de SDRA grave com PaO2 / FiO2 <80 mmHg e/ou quando a ventilação mecânica se tornar perigosa devido à aumento na pressão de platô e apesar da otimização do manejo da SDRA, incluindo alta PEEP, agentes bloqueadores neuromusculares e posição prona. A decisão de usar ECMO deve ser avaliada precocemente por meio de um centro especializado.

Os especialistas sugerem que o óxido nítrico inalado pode ser usado em casos de SDRA com hipoxemia, mesmo com a implementação de uma estratégia de ventilação protetora e posição prona, antes de considerar o uso de ECMO.

Ventilação oscilatória de alta frequência não deve ser usada em pacientes com SDRA.

Manobras de recrutamento, provavelmente, não devem ser usadas de forma rotineira em pacientes com SDRA.

Autora: 

Dayanna de Oliveira Quintanilha

Residência em Clínica Médica na UFF ⦁ Graduação em Medicina pela UFF ⦁ Contato: dayquintan@hotmail.com ⦁ Instagram: @medayquintan

Referências:

• Papazian et al. Formal guidelines: management of acute respiratory distress syndrome Ann. Intensive Care (2019) 9:69.
• Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Defnition. JAMA. 2012;307(23):2526–33.
• Laffey et al. LUNG SAFE Investigators and the ESICM Trials Group. Potentially modifiable factors contributing to outcome from acute respiratory distress syndrome: the LUNG SAFE study. Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1865-1876. Epub 2016 Oct 18.