A hipóxia (diminuição da oferta de oxigênio aos tecidos) pode ser um indicativo de hipoxemia - baixa concentração de oxigênio no sangue arterial (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial - PaO2). Na COVID-19, a hipoxemia é uma condição com risco de morte, com indicação de internação em leito de terapia intensiva. A gasometria arterial é considerada padrão ouro na avaliação da hipoxemia, embora seja um método diagnóstico doloroso e invasivo. A medida de SpO2 através da oximetria de pulso, por sua vez, guarda estreita relação com a PaO2 e também assume importante papel no diagnóstico de hipoxemia.
No vídeo, a Dra. Natália Tavares, pesquisadora da Fiocruz Bahia comenta sobre a hipóxia silenciosa, uma das características importantes da COVID-19.
A insuficiência respiratória hipoxêmica é bastante comum no curso da COVID-19 e deve ser reconhecida precocemente. Em adultos, é definida com a PaO2 abaixo de 60mmHg com necessidade de suplementação de oxigênio para manter saturação periférica de oxigênio acima de 90%; e em crianças, com a PaO2 abaixo de 60mmHg ou SpO2 menor que 90%, apesar de suplementação de oxigênio.
Ao sinal de falha na oxigenoterapia padrão do paciente com dificuldade respiratória, a equipe de intensivistas deve se preparar para fornecer suporte avançado de oxigênio/ventilação.
Quais os motivos da “hipoxemia silenciosa” na Covid-19?
Os níveis baixos de saturação no oxímetro de pulso, estão sendo relacionados com uma alta mortalidade, principalmente naqueles com valores abaixo de 90%, a despeito do uso de oxigênio. Na Covid-19, é curioso o fato de uma ampla quantidade de pacientes apresentarem-se sem dispneia, mesmo com saturações de pulso muito baixas e com hipoxemia grave constatada na gasometria arterial. Mas, como isso é possível?
Como a dispneia surge?
A hipoxemia é capaz de estimular os bulbos carotídeos, aumentando a resposta do centro respiratório, após sinais enviados ao bulbo. Este irá aumentar a ventilação-minuto (resposta ventilatória que só acontece com níveis de PaO2 abaixo de 60 mmHg e por níveis de PaCO2 altos), através da estimulação do diafragma. Vias medulares encaminham essa resposta ao córtex, o qual produz a sensação da dispneia.
Hipoxemia silenciosa na Covid-19
O vírus é capaz de causar uma resposta idiossincrática no sistema respiratório. O receptor da ECA2, onde o vírus se liga, está presente nos bulbos carotídeos (sensíveis às alterações dos níveis de oxigênio circulante), provavelmente desencadeando a sensação da dispneia. E ainda, por acometer o bulbo olfatório, o vírus pode acessar o cérebro contribuindo para o desenvolvimento da anosmia e dispneia.
Na SARS-CoV-2, a trombose na microvasculatura pulmonar, limita as trocas gasosas e desencadeia uma hipoxemia severa. Por mecanismos ainda inexplicáveis, esses trombos “mascaram” a dispneia, levando à uma hipoxemia silenciosa.
Foi demonstrado que diabéticos e idosos apresentam resposta insatisfatória do centro respiratório à hipoxemia. Nestes pacientes, a resposta ventilatória pode ser 50% menor, tornando-os mais propensos à hipoxemia silenciosa (já que a dispneia está relacionada com a resposta ventilatória à hipoxemia). E os diabéticos têm menor capacidade de perceberem as sensações dispendiosas da dispneia. Logo, idosos e diabéticos apresentam mais a hipoxemia silenciosa.
Um fator de confusão, está no fato da dispneia ser subjetiva, dificultando a análise da sua relação com a hipóxia, e ainda, a resposta do drive respiratório para a hipercapnia e/ou hipoxemia é extremamente variável de um paciente para outro. Isso quer dizer que alguns pacientes com hipoxemia grave não sentirão dispneia, enquanto outros com hipoxemia leve podem ter um grau de dispneia acentuado.
Oximetria de pulso
O oxímetro estima indiretamente a saturação de oxigênio (SatO2) no sangue, pela iluminação da pele, mensurando as mudanças da absorção da luz pela oxihemoglobina e a redução da hemoglobina. Estima-se que essa medida pode diferir da saturação de oxigênio arterial real em ±4%. Além disso, vários fatores diminuem a acurácia da oximetria de pulso, como calibração do aparelho, hipoxemia grave, pacientes críticos, pigmentação escura da pele e temperatura do corpo. Na febre a SatO2 tende a cair. Por exemplo, com níveis constantes de PaO2 à 60 mmHg, na temperatura de 37 °C, a SatO2 foi de 91,1% e com 40 °C foi de 85,8%. Como os quimiorreceptores dos bulbos carotídeos respondem somente às alterações da PaO2 e não da SatO2, os níveis baixos na oximetria de pulso, não se correlaciona com a dispneia, já que para uma mesma PaO2, se espera níveis de SatO2 diferentes quando o paciente está com febre. Assim, como pacientes na Covid-19 apresentam febre com frequência, a saturação é incompatível com os níveis de PaO2 (contribuindo para hipoxemia silenciosa).
Definição de hipoxemia
Os médicos tendem a relacionar erroneamente dispneia à taquipneia, taquicardia e expressão facial. Assim como a dor, a dispneia é um sintoma subjetivo. Além disso, parece que os médicos estimam o grau de hipoxemia, a partir da quantidade de oxigênio ofertada. Ou seja, definem a hipoxemia por achado nessa oferta. Isso é um problema. Muitos tentam minimizar os efeitos da hipoxemia, ofertando uma quantidade de oxigênio muito maior do que a fisiologicamente necessária. E ainda, se for levado em conta os níveis de saturação no oxímetro, uma SatO2 de 95% pode estar relacionada com uma PaO2 entre 60 a 200 mmHg, demonstrando diferentes respostas de trocas gasosas, numa mesma saturação.
Conclusão
Logo, como a hipoxemia é uma das mais importantes consequências da Covid-19, a falta do entendimento e definição correta para hipoxemia contribui para confusão de sua associação com a doença. Então, a elucidação dos princípios da fisiopatologia respiratória pode responder às várias perguntas que permeiam a relação da hipóxia com a dispneia.
Autor(a):
Médico formado pela Universidade Federal de Uberlândia – MG
Referências bibliográficas:
- Tobin, et al. Why Covid-19 Silent Hypoxemia is Baffling to Physicians. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2020;202(3). doi: 10.1164/rccm.202006-2157CP.
- Xie, et al. Association Between Hypoxemia and Mortality in Patients With Covid-19. Mayo Clin Proc. 2020 June;95(6):1138-1147. doi: 10.1016/j.mayocp.2020.04.006
