Prof.Dr.Luis Carlos Figueira de Carvalho

�Prática psicológica em hospitais: Demandas e intervenções

Analisa-se o desenvolvimento da prática psicológica hospitalar para levantamento das demandas psicológicas existentes e dos recursos utilizados para atendê-las. Foram entrevistadas sete psicólogas hospitalares e observado o trabalho desenvolvido por três delas. Os conteúdos obtidos foram analisados qualitativamente através de três etapas sinérgicas: descrição, análise indutiva e análise crítica. A descrição ressaltou como demandas psicológicas: dúvidas e apreensões quanto ao diagnóstico e hospitalização; preparação para cirurgia; adesão ao tratamento; adaptação à nova condição de vida; e enfrentamento de situações de risco, morte e luto. O modelo de intervenção é clínico, em geral obtido em centros de formação psicoterapêutica. A análise indutiva destacou que psicólogos hospitalares com maior autonomia e com auxílio de estagiários de psicologia introduziram maiores adaptações e inovações nas formas de atuação. A análise crítica reconheceu tratar-se de nova área de atuação, mas indicou que as ferramentas  utilizadas  são decorrentes e comuns a outros contextos profissionais.

O termo Psicologia Hospitalar tem sido usado no Brasil para designar o trabalho de psicólogos em hospitais, ao que se sabe, sem precedentes em outros países (Bucher, 2003; Seidl & Costa, 1999). O movimento para demarcar a área como uma especialidade surgiu a partir do final da década de oitenta (Yépez, 2001). Tal fato se concretizou em dezembro de 2000, quando o Conselho Federal de Psicologia (CFP) promulgou a Resolução de nº 014, regularizando a concessão de título de especialistas, incluindo a Psicologia Hospitalar.

De acordo com as definições do CFP (2001), cabe ao psicólogo hospitalar:

1) atuar em instituições de saúde de nível secundário ou terciário;

2) atuar em instituições de ensino superior ou centros de estudo e de pesquisa voltado para o aperfeiçoamento de profissionais ligados à sua área de atuação;

3) atender a pacientes, familiares, comunidade, equipe, e instituição visando o bem estar físico e mental do paciente;

4) atender a pacientes clínicos ou cirúrgicos, nas diferentes especialidades médicas;

5) realizar avaliação e acompanhamento em diferentes níveis do tratamento para promover e ou recuperar saúde física e mental do paciente; e

6) intervir quando necessário na relação do paciente com a equipe, a família, os demais pacientes, a doença e a hospitalização.

As modalidades de intervenção variam conforme a demanda e formação do profissional. Apesar de já ser uma especialidade reconhecida, tem se debatido muito sobre a especificidade dos serviços psicológicos oferecidos em hospitais.

Nos últimos anos, cinco estudos empíricos dedicaram considerável atenção à  prática emergente da Psicologia Hospitalar no Brasil: Romano (1999) descreveu as atividades desenvolvidas por psicólogos em hospitais entre 1987 e 1997; LoBianco,  Bastos, Nunes e Silva (1994) fizeram um levantamento de práticas profissionais inovadoras, reconhecendo a Psicologia Hospitalar como uma delas; Yamamoto e Cunha (1998) e Yamamoto, Trindade e Oliveira (2002) descreveram o trabalho de psicólogos hospitalares no Rio Grande do Norte; e Seidl e Costa (1999) no Distrito Federal.

 Romano (1999) comparou dois conjuntos de dados obtidos de profissionais de diferentes partes do país em 1987 e 1997. Os resultados indicaram que, no período analisado, o trabalho em hospitais passou a ser realizado por profissionais experientes, em geral de sexo feminino, que demonstravam maior interesse em investir na área  para garantir fonte segura de renda. Aumentou em 20% o número de psicólogos trabalhando em hospitais gerais, especialmente nos particulares e mistos, de grande porte, enquanto que reduziu em 10% a inserção de psicólogos em hospitais psiquiátricos. A carga horária de trabalho variava entre 20 e 40 horas semanais, havendo ainda uma parcela significativa que acreditava serem suficientes menos de 10 horas semanais. As intervenções psicológicas permaneciam concentradas no atendimento de pacientes internados, orientadas por modelo de atendimento individual, tanto para pacientes quanto para familiares. Os psicólogos passaram a participar de modo mais efetivo das reuniões de equipe para definição de conduta. As práticas de ensino foram sistematizadas a partir de  estágios,  residências, cursos de especialização, mestrado e doutorado na área de psicologia hospitalar. As atividades em pesquisa, entre esses profissionais, permanecia muito limitada. A exceção, neste sentido, foi para profissionais vinculados a programas de mestrado e doutorado.

Romano (1999) concluiu que ainda havia muito a avançar na área, apesar das importantes mudanças ocorridas entre os anos de 1987 e 1997. Os psicólogos passaram a valorizar o trabalho em equipe multidisciplinar e a reconhecer a importância de investir na formação oferecendo estágios, cursos de especialização e programas de mestrado e doutorado. A autora mostrou-se preocupada com o baixo envolvimento dos psicólogos hospitalares em pesquisas. Para ela, tais achados eram injustificados, uma vez que, entre os profissionais da equipe de saúde, a psicologia é a formação com maior ênfase em metodologia científica. Por fim, a autora ressaltou que muitos profissionais não demonstraram clareza sobre suas funções, apesar de já estarem definidas as atribuições do psicólogo hospitalar.

LoBianco e colaboradores (1994) reconheceram o trabalho em hospital como uma prática inovadora no âmbito da psicologia brasileira. O fator diferencial foi a inserção dos psicólogos nas equipes de saúde e a atuação em vários planos da organização hospitalar. O atendimento psicológico incluía não só pacientes e familiares, mas a própria equipe de saúde. O estudo ressaltou ainda que os psicólogos consideravam importante o desenvolvimento de pesquisas para a consolidação da prática em hospitais, e para o fortalecimento da participação em equipes de saúde. A partir das experiências analisadas, LoBianco e colaboradores (1994) identificaram fatores que propiciaram o desenvolvimento de atuações inovadoras: capacidade de contextualização do objeto de trabalho; capacidade para identificar especificidades nas variadas demandas; capacidade para desenvolver uma base ampla e sólida das várias teorias e sistemas psicológicos; postura profissional flexível e adaptável; e capacidade de reflexão crítica e de curiosidade intelectual.

Em contraste, Yamamoto e Cunha (1998) questionaram o status da prática hospitalar como um novo campo de atuação. Para eles, a área não passa de uma extensão de práticas psicológicas tradicionais. Da mesma forma que no estudo de Romano (1999), os achados ressaltaram problemas de formação profissional. As deficiências eram supridas por cursos de especialização. As atividades realizadas eram, basicamente, psicoterapia breve de base psicanalítica com pacientes, e psicoterapia de apoio com familiares. O trabalho era desenvolvido em diferentes espaços do hospital. Para os autores, a   Psicologia Hospitalar não poderia ser caracterizada como uma nova área profissional. As atividades desenvolvidas não estavam embasadas em novos referencias teórico-metodológicos e nem se dirigiam a segmentos antes excluídos. Os recursos utilizados consistiam na combinação de modelos, sem haver preocupação com compatibilidades epistemológicas. Assim sendo, os autores concluíram que a psicologia hospitalar é uma vertente de ação que se insere no campo da saúde, constituindo “uma extensão relativamente linear dos modelos  tradicionais” (p.357).

Seidl e Costa (1999) descreveram, dentre outros aspectos, a forma como psicólogos hospitalares do Distrito Federal desenvolvem suas atividades. O modelo de atuação variava entre o clínico e o de atenção integral à saúde, com predominância deste último. O modelo clínico caracterizava-se por atividades tradicionais desenvolvidas no setor denominado de serviço de psicologia, com pouca ou nenhuma interação com equipes de saúde, concentrando-se no atendimento a pacientes, de forma individual e/ou grupal. Por sua vez, o modelo de atenção integral à saúde caracterizava-se pela atuação em diversos espaços do hospital, em constante interação com os demais profissionais da saúde, visando atender pacientes, familiares, equipe, e comunidade. Análises estatísticas indicaram associação significativa entre o modelo de atenção integral à saúde e os seguintes aspectos: 1) realização de pesquisa, 2) participação em eventos científicos, 3) formação em nível de pós-graduação, 4) inserção em equipes interdisciplinares, e 5) solicitação de interconsultas, pareceres e atendimento procedentes de diferentes unidades do hospital. Os dados mostraram, ainda, que profissionais sob a orientação do modelo de atenção integral demonstram maior interesse em contribuir para a construção de um corpo teórico-prático da psicologia aplicada à saúde, maior integração no trabalho em equipe, e maior reconhecimento pelo trabalho realizado.

Mais recentemente, Yamamoto e colaboradores (2002) analisaram o trabalho de psicólogos hospitalares do Rio Grande do Norte, reiterando os resultados do estudo  anterior (Yamamoto & Cunha, 1998), mas reconhecendo que a prática psicológica hospitalar afirmava-se como um novo campo de atuação. Foram destacadas como especificidades da área a intervenção do psicólogo frente às várias enfermidades e o atendimento diante da perspectiva de morte. Contudo, os recursos utilizados ainda consistem em adequações às técnicas tradicionais. Nesse sentido, os autores salientaram a necessidade de desenvolver referenciais teórico-metodológicos compatíveis com as novas especificidades, e adequar a formação às novas exigências.

Com exceção de LoBianco e colaboradores (1994), que se concentraram no exame de  práticas inovadoras,  os  demais  autores  ressaltaram  as  dificuldades  existentes na formação de psicólogos para o trabalho em hospitais, e a falta de literatura pertinente. Aliás, Francisco e Bastos (1992) advertiram que estudos sobre perfis e tendências profissionais vêm se limitando ao exame de aspectos dominantes. Assim sendo, há necessidade de explorar os aspectos dinâmicos que garantam o processo continuado de transformação das práticas profissionais, e da formação do psicólogo. Neste sentido, o objetivo do presente estudo foi analisar o desenvolvimento da prática psicológica  hospitalar tendo em vista o levantamento das demandas psicológicas existentes em hospitais e dos recursos utilizados para atendê-las. A partir disto, espera-se oferecer subsídios para a definição de competências e habilidades do psicólogo hospitalar.

Instrumentos e materiais

O contato com as profissionais e os locais de trabalho se deu por meio de observações e entrevistas. A observação identificou e descreveu práticas psicológicas em hospitais, conforme realizadas pelas profissionais e pelos estagiários. A entrevista seguiu um roteiro tópico flexível para propiciar a livre expressão das experiências, opiniões, e conhecimentos dos entrevistados com relação à prática profissional (Anexo A). A preparação das entrevistas e os critérios de observação basearam-se em Patton (1990).

Procedimentos 

As observações e entrevistas foram agendadas conforme consentimento e disponibilidade das participantes. As observações foram autorizadas apenas em dois hospitais, no público/escola e no misto/escola. Todas as observações foram registradas em diário de campo para posterior análise. O tempo médio de duração de cada atividade observada foi de 60 minutos. Em ambos os hospitais, o local de realização das atividades observadas variou conforme seu objetivo e público alvo. A pesquisadora encontrava com  as psicólogas ou estagiárias responsáveis pelo desenvolvimento das atividades observadas na sala do serviço de psicologia, momentos antes do início de cada atividade.

No hospital público/escola puderam ser acompanhadas somente as atividades que  as psicólogas participantes eram responsáveis e que a presença da pesquisadora não causaria algum tipo de interferência. Deste modo, foram observadas as seguintes atividades: Atendimento Individual na Internação Obstetrícia; Atendimento de Pais da UTI Neo-Natal; Interconsulta para Ligação Tubária; Intervenção Multidisciplinar com Pais da UTI Neo-Natal; Intervenção Multidisciplinar com Grupo de Portadores de Osteoartrose; Intervenção Multidisciplinar com Grupo de Gestantes; Intervenção Multidisciplinar com Mulheres Portadoras do Vírus HIV; Supervisão de Atendimentos Individuais de Pacientes Internados e Ambulatoriais; Supervisão do Grupo de Portadores de Osteoartrose; e Seminário de Estagiários.

No hospital misto/escola foi possível acompanhar as várias atividades realizadas ou supervisionadas pela psicóloga, com exceção dos atendimentos individuais. Deste modo, foram observadas as seguintes atividades: Intervenção Multidisciplinar com Pais da UTI; Intervenção Multidisciplinar com Pais de Pacientes Internados pelo SUS; Intervenção Multidisciplinar com Pais de Pacientes Internados por Convênios e  Particulares; Supervisão  do  Atendimento  de  Pacientes  Internados  e  Ambulatoriais;  Seminário de Estagiários; Treinamento para Funcionários; Reunião do Comitê Gestor da Instituição; e Reunião da Equipe de Cirurgia Torácica.

As psicólogas dos hospitais público e particular não permitiram que fossem realizadas as observações porque as atividades consistiam basicamente em atendimentos individuais. As profissionais do hospital particular alegaram ainda que a presença do pesquisador nas atividades realizadas em grupos poderia constranger os participantes e, portanto, prejudicar o desenvolvimento dos trabalhos.

As entrevistas foram realizadas nos hospitais, e depois das observações quando estas foram possíveis. O relato das entrevistadas foi gravado em áudio e transcrito na íntegra para análise. O tempo médio de duração das entrevistas foi de 60 minutos. Todas as entrevistadas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido momentos antes de iniciar a entrevista (Anexo C).

Critérios de análise

Os conteúdos das observações e das entrevistas foram analisados qualitativamente através de passos sistemáticos constituídos de três etapas sinérgicas, conhecidas como descrição, análise indutiva e análise crítica (Gomes, 1998). Na descrição procura-se relatar o fenômeno estudado conforme vivenciado pelos participantes, de um modo direto e não avaliativo. Na análise indutiva definem-se as partes que se mostraram essenciais à descrição. A distinção entre partes segue a técnica da variação imaginativa livre, processo de sucessivos questionamentos sobre as presenças e ausências que compõem a descrição (Lanigan, 1988). Nesta fase, o pesquisador revê sua compreensão inicial do problema e recolhe para análise aquelas experiências consideradas importantes para responder as perguntas de pesquisa. Na análise crítica o problema é revisto na perspectiva do pesquisador e em confronto com a literatura.

As ocorrências serão tratadas qualitativamente enquanto possibilidades virtuais e não enquanto quantidades reais. Desta forma, se propõe uma compreensão sobre o material investigado que contribua para formular, em nível de hipóteses, as competências e as habilidades necessárias ao psicólogo para atuar em hospitais. A apresentação dos  resultados e conclusões seguirá a ordem de análise: descrição, análise indutiva e análise crítica.

Descrição

A descrição apresenta uma síntese do material coletado por meio das observações e entrevistas,   agrupando-o   nas   seguintes   unidades   temáticas:   formação    profissional, atividades desenvolvidas, e caracterização da prática hospitalar. É importante ter claro que a descrição, enquanto apresentação de resultados, não deixa de ser uma interpretação, pois corresponde à consciência do pesquisador sobre o fenômeno em questão. Trata-se das escolhas que o pesquisador fez a partir do material bruto das observações e entrevistas e,  ao mesmo tempo, constitui a base empírica das reflexões posteriores. Detse modo, será apresentada a compreensão do pesquisador sobre o material recolhido.

Formação profissional

As entrevistadas consideram que os conteúdos trabalhados no curso de graduação foram insuficientes e, em alguns casos, inadequados, no sentido de capacitá-las para atuar em hospitais. Uma das estratégias utilizadas para suprir tal falha foi recorrer aos grupos de formação (seis psicólogas). Deste modo, a orientação teórica das participantes variou conforme a predominância temática das formações locais: psicanálise freudiana (três psicólogas), psicanálise lacaniana (duas psicólogas), e teoria sistêmica (duas psicólogas). Parte das profissionais recorreu ainda a cursos de pós-graduação lacto sensu em psicologia hospitalar (duas psicólogas) e terapia do luto (duas psicólogas), ou mesmo pós-graduação stricto sensu em áreas afins (uma psicóloga).

Atividades desenvolvidas

O trabalho das psicólogas entrevistadas volta-se fundamentalmente para o atendimento de pacientes internados, ambulatoriais e participantes de programas oferecidos pela instituição. Em determinadas situações, também têm o objetivo de atender familiares de pacientes, equipes profissionais, e interesses administrativos da instituição. Segundo relato das entrevistadas, os recursos utilizados no desenvolvimento das atividades variam de acordo com a natureza da instituição e a maneira como estão inseridas no hospital. A inserção no hospital era de dois modos: por meio de um serviço de psicologia; ou, na ausência do serviço, por meio de participação em equipes assistenciais, constituídas por profissionais de diferentes áreas.

Atendimento de pacientes internados

O atendimento aos pacientes internados varia de acordo com o tipo de inserção funcional do psicólogo. Nos hospitais com um setor organizado de Serviço de Psicologia, as psicólogas concentram suas atividades em unidades como pediatria, oncologia, cardiologia, maternidade e outras que aceitem bem este tipo de colaboração. Em contraste, nos hospitais que o serviço de psicologia não é um setor autônomo, as psicólogas  atendem pacientes internados basicamente por consultoria, e integram equipes assistenciais, por exemplo, trabalham juntamente com psiquiatras, assistentes sociais, pedagogos para constituir a equipe de saúde mental; ou mesmo com religiosos, se o hospital é confessional. No caso dos hospitais particulares e mistos as psicólogas procuram atender o  maior número de pacientes possível. Nas unidades em que a equipe médica autoriza, as psicólogas desses hospitais oferecem o atendimento como uma cortesia da instituição.

O termo consultoria é muito utilizado no contexto da psicologia hospitalar para designar atendimento por solicitação de outro profissional da área de saúde. Tais atendimentos referem-se a visitas esporádicas de acordo com necessidades específicas. Já em hospitais com serviços de psicologia, as psicólogas passam diariamente nos quartos e enfermarias para conversar com os pacientes. A partir deste procedimento, identificam os casos que necessitam receber atendimento psicológico. A presença constante do psicólogo resulta em maior interação com os demais profissionais e maior proximidade com os pacientes.

O atendimento psicoterapêutico de pacientes internados e de seus familiares costuma ser realizado individualmente. O objetivo da intervenção varia entre avaliar o estado emocional do paciente; esclarecer sobre dúvidas quanto ao diagnóstico e hospitalização; amenizar angústias e ansiedades frente a situações desconhecidas; trabalhar vínculo mãe-bebê; trabalhar aspectos da sexualidade envolvidos na doença e no  tratamento; preparar para cirurgia; garantir adesão ao tratamento; auxiliar na adaptação à condição de vida imposta pela doença; orientar os pais sobre maneiras mais adequadas de informar as crianças sobre a hospitalização ou morte de um familiar; e facilitar o enfrentamento de situações de morte e de luto.

Psicólogas que adotam uma postura mais flexível com relação ao referencial teórico que utilizam atendem os pacientes no próprio leito. Já aquelas oriundas da prática clínica tradicional, com forte adesão ao referencial psicanalítico, preferem atender em ambientes mais reservados. As psicólogas avaliam que aspectos devem ser trabalhados e quem irá se beneficiar do atendimento, no caso, se o próprio paciente ou algum familiar. O referencial adotado varia de acordo com a formação de cada profissional. Com exceção das psicólogas que seguem orientação bastante tradicional, as demais realizam psicoterapia breve focal.  Os critérios que definem o término dos atendimentos nem sempre existem. Eles dependem da sistemática de trabalho da profissional e do quanto a mesma se preocupa em não deixar pessoas aguardando atendimento em lista de espera por não terem sido finalizados aqueles casos que já atingiram seus objetivos.

Nas áreas em que o psicólogo não está continuamente presente, seja em hospitais públicos ou privados, o atendimento de pacientes internados fica restrito aos casos em que outro profissional solicita a intervenção psicológica. Os demais profissionais da área da saúde costumam chamar o psicólogo quando existem conflitos envolvendo a família e a equipe ou nas situações em que os pacientes estão em crise, deprimidos, e se recusam a fazer tratamento. Até pouco tempo atrás, qualquer profissional da saúde acionava o psicólogo. Atualmente, por motivos desconhecidos dos informantes, o pedido de atendimento psicológico, independente de categoria hospitalar, é realizado pela equipe médica e, em alguns casos, também pela enfermagem.

Toda vez que as psicólogas são chamadas a intervirem, elas buscam esclarecer com quem as solicita quais os motivos do encaminhamento. Às vezes, o problema não está no paciente, mas sim no modo como o profissional ou a equipe está se relacionando com o paciente. Quando isto ocorre, a devolução do psicólogo ao profissional varia de acordo  com a relação que existe entre eles. Sendo confirmada a necessidade de atendimento psicológico, a psicóloga avalia o interesse e disposição do paciente para o tratamento. O trabalho somente é realizado se o paciente consentir.

Psicólogas de instituições particulares se sentem pressionadas a estar constantemente demonstrando as contribuições do seu trabalho para a recuperação e o tratamento dos pacientes. Para isto, elas desenvolvem ferramentas que possibilitem acompanhar as mudanças proporcionadas ao longo dos atendimentos. Como exemplo,  pode ser mencionado o protocolo de avaliação desenvolvido especialmente para pacientes cardiológicos. Com a criação do protocolo, foi possível demonstrar que o  acompanhamento psicológico iniciado no período pré-cirúrgico resulta em redução de custos, uma vez que reduz a necessidade de utilizar drogas psicotrópicas após a cirurgia e, por conseqüência, reduz o tempo de internação.

Serviço ambulatorial

Em hospitais públicos, pacientes que recebem alta hospitalar e necessitam continuar o atendimento psicológico são encaminhados para o ambulatório do próprio hospital. Se possível, seguem sendo atendidos pelo mesmo profissional. Caso não tenha como prosseguir com o tratamento, por escassez de vagas, eles são encaminhados a outros serviços da comunidade para que possam dar continuidade ao atendimento.

Quando se trata de pacientes de convênio, os hospitais não dispõem de recursos que viabilizem a continuidade do tratamento psicológico iniciado na internação. Psicólogas que convivem com esta limitação têm proposto oferecer serviço de psicologia ambulatorial para pacientes de convênios. A principal justificativa é a possibilidade de traçar planos de tratamento psicológico sem que o mesmo tenha que ser interrompido em função da alta hospitalar. A proposta foi considerada interessante, mas encontrou dificuldades operacionais de implementação (custos).

O público atendido no serviço de psicologia ambulatorial dos hospitais públicos varia de um hospital para outro. Existem instituições que restringem este serviço para as pessoas que estavam sendo atendidas no setor de internação e receberam alta hospitalar e para aquelas que foram encaminhadas para atendimento psicológico por outro profissional do hospital. Já em outras instituições de saúde, também são atendidos funcionários do hospital, pacientes encaminhados por escolas e postos de saúde, e pessoas que procuram por vontade própria. A conduta inicial das psicólogas é a mesma realizada com pacientes internados, ou seja, elas avaliam se há demanda por parte do paciente e se há possibilidade de obtenção de benefícios com o tipo de atendimento oferecido.

Os atendimentos no serviço de psicologia ambulatorial são individuais e agendados em diferentes intervalos (semanal, quinzenal ou mensal) de acordo com as necessidades de cada caso. O tempo de tratamento varia de acordo com o controle de produtividade da instituição, a formação, e a sistemática de trabalho do profissional. Psicólogas que trabalham em hospital público e adotam uma postura mais tradicional com relação ao referenial teórico que utilizam atendem os pacientes por tempo indeterminado. Já aquelas psicólogas que modificam os procediemntos de acordo com as necessidades da demanda realizam atendimento focal. No hospital misto, também existe serviço de psicologia ambulatorial para os pacientes do SUS, porém o atendimento é focal e realizado por no máximo três meses.

Intervenção multidisciplinar

Psicólogas de hospitais públicos e privados colaboram com práticas multidisciplinares voltadas para grupos de pacientes ou familiares de unidades de internação e de ambulatório. Em geral, as psicólogas entrevistadas designam estagiários de psicologia para acompanharem esses trabalhos de grupo. O trabalho é realizado em conjunto com profissionais de outras áreas, especialmente enfermeiros e assistentes sociais. Em alguns casos, também participam nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, recreacionistas, terapeutas ocupacionais e médicos. O objetivo dos grupos varia entre informar sobre determinada patologia e seu tratamento; assegurar adesão ao tratamento; auxiliar na adaptação às mudanças provocadas pelo atual estado de saúde; propiciar trocas de experiência entre pessoas que enfrentam dificuldades semelhantes; oportunizar contato com profissionais da equipe para esclarecer dúvidas; comunicar normas e rotinas de determinada unidade; e avaliar a qualidade do atendimento prestado. Em casos específicos, pode ainda ter o objetivo de esclarecer sobre situações que provocam uma série de mudanças na vida das pessoas, como a gravidez. Contudo, a realização de grupos encontra dificuldades como falta de espaço físico e de horários viáveis.

A observação dos grupos mostrou que o momento e a forma de participação dos membros da equipe variam de acordo com o objetivo da atividade, o grau de envolvimento, e qualificação do profissional. Existem grupos em que todos os profissionais são convidados a participar e outros em que cada profissional realiza os seus próprios encontros. Em ambas as situações, o profissional da psicologia tem espaço para coordenar  a atividade; mediar a relação entre a equipe e os participantes ou entre os participantes; e avaliar o estado emocional dos participantes, intervindo quando considerar necessário. A função que a psicóloga ou os estagiários de psicologia assumem oscila de acordo com a  sua capacidade para trabalhar com grupos e para se posicionar de forma clara e objetiva diante dos demais profissionais da equipe.

Observou-se, ainda, que independente do objetivo do grupo e dos profissionais que o realizam, os pacientes e acompanhantes costumam aproveitar este espaço para esclarecer suas dúvidas e pedir orientação de como devem proceder com relação ao problema de saúde que enfrentam. Tal fato exige que os profissionais tenham um conhecimento amplo do assunto e dos serviços disponíveis.

Trabalho com funcionários

Psicólogas de hospitais públicos e privados prestam atendimento psicoterápico a funcionários quando não há profissionais contratados especificamente para esses atendimentos ou quando há, mas eles estão muito atarefados com as atividades gerais de recursos humanos. O atendimento é individual para problemas de caráter pessoal e em grupo quando envolve outras pessoas do ambiente de trabalho. No caso de envolver a equipe, o atendimento só é realizado se houver interesse e disposição de todos os profissionais.

Em hospitais privados, o trabalho com funcionários também surge por iniciativa das psicólogas, dentre outros objetivos, para trabalhar aspectos que são importantes para a saúde dos profissionais e para a qualidade dos serviços. Quando isto ocorre, as psicólogas têm o cuidado de justificar a intervenção com dados concretos e objetivos, por exemplo, apresentando índices de absenteísmo dos funcionários e de insatisfação dos pacientes.

Supervisão de estagiários

As psicólogas hospitalares diferem quanto ao envolvimento com a prática de supervisão. Aquelas que potencializam sua ação com o trabalho de estagiários, dedicam a maior parte do seu tempo para supervisioná-los, por entenderem que são os alunos que mostram a cara do serviço para a instituição. Já profissionais que trabalham em hospitais particulares não podem fazer o mesmo. O número de estagiários é restrito e as psicólogas não podem deixar de realizar suas intervenções. Existem, também, psicólogas que mesmo tendo oportunidade não demonstram interesse em trabalhar com estagiários, sob alegação de não haver demanda estudantil.

Os estagiários são supervisionados uma vez por semana. Nas situações em que os estagiários prestam atendimentos individuais as supervisões são individuais. Nas situações em que os estagiários atendem em conjunto as supervisões são coletivas. A observação das supervisões indicou que as psicólogas orientam os alunos a partir das dúvidas que eles têm sobre como conduzir os casos que estão atendendo. Além disto, as supervisoras procuram conversar com os estagiários sobre seu bem-estar subjetivo, tendo em vista as dificuldades existenciais associadas às vivências hospitalares. Outro espaço de aprendizagem oferecido aos estagiários são os seminários, realizados com o objetivo de propiciar a troca de experiências vivenciadas na prática hospitalar e o debate de textos relacionados aos atendimentos. Observou-se que existem psicólogas que utilizam este espaço para desenvolver o pensamento crítico dos estagiários com relação às práticas desenvolvidas no meio hospitalar. Por exemplo, chamam atenção para a tendência de o psicólogo reduzir tudo ao psíquico. Para evitar que isto aconteça, elas exigem que os estagiários pesquisem sobre diferentes aspectos que podem estar associados à patologia dos pacientes.

 Envolvimento com pesquisas

Parte das psicólogas entrevistadas mostrou interesse pelo acompanhamento e pela realização de pesquisas, mas reconheceram que, no momento, o desenvolvimento de investigação científica em hospitais é restrito. A pesquisa resume-se a trabalhos de conclusão de curso e a investigações realizadas para fins práticos, sem rigor metodológico. Segundo avaliação das entrevistadas, isto se deve a dificuldade de conciliar a prática de investigação científica com as demais atividades que realizam no âmbito hospitalar.

Psicólogas interessadas em produzir conhecimentos que contribuam para a qualificação e o crescimento da psicologia hospitalar têm recorrido a cursos de mestrado. Outras têm buscado estabelecer parcerias com universidades, no sentido de unir os conhecimentos práticos dos profissionais que trabalham em hospitais com o  conhecimento teórico e metodológico dos pesquisadores. As interessadas em estudar aspectos que envolvam diferentes áreas do conhecimento procuram estabelecer parcerias com profissionais de áreas afins que trabalham no mesmo hospital. Outra idéia, lançada recentemente, foi definir linhas de pesquisa e exigir que os estagiários se envolvam com atividades desta natureza.

A prática do psicólogo hospitalar em equipe multidisciplinar

Examina-se a interação estabelecida entre psicólogos hospitalares e demais profissionais para identificar aspectos da conduta do psicólogo capazes de promover a ação multidisciplinar. Foram entrevistadas sete psicólogas hospitalares e três enfermeiras e observadas as atividades desenvolvidas por três das psicólogas. Os conteúdos obtidos foram analisados qualitativamente através de três etapas sinérgicas: descrição, análise indutiva e análise crítica. A descrição e a análise indutiva trazem a questão do poder hierárquico e da visão reducionista dos médicos enquanto obstáculos à prática multidisciplinar. Já a enfermagem reconhece a importância da intervenção psicológica,  mas avalia que o psicólogo nem sempre tem a qualificação para suprir as necessidades da equipe. A análise crítica destacou que o desenvolvimento da prática multidisciplinar depende da capacidade do psicólogo deslocar o foco da doença em si para uma visão mais integrada dos aspectos envolvidos no processo saúde-doença. Tal deslocamento implica na competência de justificar, com base em evidências, procedimentos psicológicos de forma clara e objetiva.

A intervenção por meio de equipes multidisciplinares tem sido destacada como  uma exigência do atual sistema de saúde (Bucher, 2003; Chiattone, 1999; Maclean, Plotnikoff & Moyer, 2000; Moré, Crepaldi, Queiroz, Wendt & Cardoso, 2004; Remor, 1999; Seidl & Costa, 1999; Wild, Bowden & Bell, 2003). Isto se deve às mudanças iniciadas a partir da década de sessenta na forma de compreender o que é saúde e qual o padrão característico das doenças. Saúde deixou de representar somente a ausência de doenças (modelo biomédico) e passou a ser concebida como estado de completo bem estar físico, mental e social (modelo biopsicossocial) (OPAS, 1996).

Alguns autores propõem que o trabalho em equipe seja definido segundo a  interação estabelecida entre os profissionais (Chiattone, 2000; Maclean & cols., 2000). Neste sentido, o trabalho em equipe pode ser caracterizado de três modos: 1) multidisciplinar quando existem vários profissionais atendendo o mesmo paciente de maneira independente; 2) interdisciplinar quando alguns especialistas discutem entre si a situação de um paciente sobre aspectos comuns a mais de uma especialidade; e 3) transdisciplinar quando as ações são definidas e planejadas em conjunto. Na  prática, poucos são os trabalhos que contemplam esta diferenciação. Independente do termo empregado, a exigência é de que os profissionais sejam capazes de ultrapassar o desempenho técnico baseado em um único saber científico (Bucher; 2003; LoBianco, Bastos, Nunes & Silva, 1994).

Estudos realizados a partir da década de oitenta sobre a prática psicológica hospitalar desenvolvida no Brasil têm destacado mudanças na maneira dos psicólogos agirem com relação aos demais profissionais. LoBianco e colaboradores (1994) destacaram como inovador a efetiva inserção dos psicólogos nas equipes de saúde. Romano (1999) ressaltou que entre os anos de 1987 e 1997 os psicólogos hospitalares passaram a participar de modo mais efetivo na definição de condutas e tratamentos. Seidl e Costa (1999) informaram que a participação de psicólogos em equipes aumentam quando eles são pós- graduados, se envolvem com atividades de pesquisa e participam de eventos científicos.

A condição necessária para que o trabalho em equipe aconteça, segundo Crepaldi (1999), é o reconhecimento da complexidade da demanda. Em outras palavras, os profissionais passam a perceber a contribuição das diferentes áreas de formação a partir do momento em que percebem os limites de seu saber. Para Romano (1999), profissionais que trabalham em hospitais devem estar preparados para ouvir o diferente e considerar a contribuição dos demais especialistas. Contudo, Chiattone (2000) ressaltou que o caráter  da intervenção varia de acordo com os valores pessoais, a formação acadêmica, e os objetivos do profissional.

Romano (1999) ressaltou que dificuldades de convívio entre os profissionais  surgem por falta de clareza das atribuições. A autora considera importante que o psicólogo hospitalar saiba quais são as expectativas existentes em relação ao seu trabalho. No caso de estarem esclarecidas as atribuições do psicólogo, a autora reconhece que nem sempre este profissional é capaz de se mostrar competente o suficiente para que sua prática seja vista como necessária. O mesmo aspecto foi indicado por Chiattone (1999) e mais recentemente por Moré e colaboradores (2004). Os autores chamaram atenção para uma séria dificuldade do psicólogo: expressar-se de forma clara e objetiva. Romano (1999) e Chiattone (1999) consideraram que as dificuldades de inserção podem ser ainda maiores nas situações em que o psicólogo segue as orientações do modelo biopsicossocial e a instituição o modelo biomédico.

Em estudo realizado na Escócia, Wild e colaboradores (2003) verificaram que o baixo índice de encaminhamento para tratamento psicológico está mais relacionado à falta de compreensão da prática psicológica do que à desconfiança dos métodos psicológicos. A partir destes resultados, os autores concluíram que há necessidade dos psicólogos hospitalares investirem em canais de comunicação que permitam divulgar e esclarecer o trabalho que realizam ou podem realizar em hospitais.

Apesar dos avanços obtidos, a intervenção multidisciplinar ainda constitui um importante desafio para o desenvolvimento da psicologia hospitalar (Seidl & Costa, 1999; Yamamoto & Cunha, 1998). Ela não ocorre de modo freqüente e sistemático (Bucher, 2003; Chiattone, 1999; Crepaldi, 1999) e ainda pode ser prejudicada por uma rígida discriminação hierárquica (Romano, 1999). A discriminação hierárquica ocorre, de acordo com Romano, quando não se diferencia status de função, deixando-se de lado as especificidades de cada membro da equipe para assumir as relações de poder. A dinâmica de trabalho em equipe, fundamentada na diferença de cada especialista, depende da autonomia e do compartilhamento de responsabilidades. Em uma equipe bem sucedida, o diálogo será aberto e cooperativo, favorecendo o rodízio natural de lideranças situacionais (Romano, 1999).

O objetivo do presente estudo foi examinar as formas de interação estabelecidas entre psicólogos hospitalares e a enfermagem, de modo a identificar a natureza dos fatores que as determinam e o quanto o psicólogo é capaz de influenciá-las no sentido de  promover a ação multidisciplinar.