Prof.Dr.Luis Carlos Figueira de Carvalho

RECOMENDAÇÃO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLINICA/MEDICINA LABORATORIAL. BOAS PRÁTICAS EM MICROBIOLOGIA CLINICA. SBPC/ML. ED. MANOLE. SÃO PAULO. 2015

Cultura para micobactérias

A tuberculose (TB) é ainda nos dias de hoje, uma doença devastadora e um grande desafio de saúde pública, pois é a segunda principal causa de morte a parti de um único agente infeccioso, ficando atrás apenas do vírus da imunodeficiência humana (HIV).

Embora a taxa de mortalidade tenha apresentado queda de 455 de 1990 para os dias atuais a doença acometeu 8,6 milhões de casos novos no mundo em 2012, com 1,3 milhão de mortes (deste total, 300 mim coinfectados com HIV). Estima-se que em 2012 houve 450 mil casos de TB multirresistente (MDR-TB) ou seja com resistência ao menos à isoniazida e à rifampicina, com 170 mil mortes. Já a tuberculose super-resistente (XDR-TB) foi detectada em pelo menos 1 caso em 92 países até o final de 2012, sendo estimado existir em média 9,6% dos casos de MDR-TB.

Para auxílio ao combate desse cenário o papel do laboratório é fundamental, viabilizando um diagnóstico rápido e o mais acurado possível. Para tal, o laboratório de microbiologia tem a responsabilidade de orientar a obtenção e vigiar a qualidade das amostras biológicas, seu processo analítico, com indicadores laboratoriais e seu transporte afim de viabilizar as melhores condições para o seu processamento respeitando as medidas de biossegurança adequadas.

A TB é causa pelos membros do complexo Mycobacterium tuberculosis (CMTB) um grupo geneticamente muito correlacionado, inclui as espécies e subespécies M. tuberculosis, M. africanum, M. bivis, M. bivis bacillus Calmette-Guérin (BCG), M. microti, M canettii, M.pinnipedii e M. mungi.

O principal agente da TB humana é o M. tuberculosis, enquanto M. africanum é mais encontrado na África. A M. bovis causa doença em bovinos e em vários outros mamíferos, além de atingir também o homem. Já a M. microti é patogênica para roedores, a M. caprae, para caprinos e a M. pinnipedii causa infecção em leões marinhos.

As micobacterias não tuberculose (MNT) são comumente encontradas no meio ambiente e possuem patogenicidade variável conforme a espécie. As espécies potencialmente patogênicas podem causar uma variedade de doenças em humanos, que diferem em gravidade e importância em saúde pública.

É fundamental ressaltar para os laboratórios que manejam material biológico com suspeita de tuberculose e ou cepas de micobactérias a necessidade de se adequarem as medidas de biossegurança pertinentes a cada tipo de exposição, visto que já foi demonstrada a incidência 3 vezes maior de TB em profissionais que trabalham com CMTB do que naqueles que não trabalham com esse agente, informações sobre esse assunto, consultar o documento “Manual de biossegurança para laboratórios da tuberculose”, da Organização Mundial da Saúde (OMS), publicado em 2012.

COLETA DE AMOSTRAS

Amostras respiratórias

Escarro espontâneo

• O funcionamento que acompanha a coleta, devidamente paramentado com máscara N95/PFF2, deve-se certificar de que a identificação no frasco coletor está de acordo com as informações da requisição médica de baciloscopia e cultura para micobacterias.
• Caso a coleta seja domiciliar o paciente deve ser receber as orientações ao retirar o recipiente de coleta no laboratório e também deve ser orientado a escolher um local ao ar livre para a coleta, caso não esteja disponível, escolher um local ventilado em que ele possa fazer a coleta sozinho.
• Registrado os horários de início e termino do horário de coleta e anota-los nas requisições médicas estas devem ser mantidas longe da coleta de escarro para evitar sujidade.
• A OMS recomenda para diagnostico da TB pulmonar coletar 2 a 3 amostras de escarro com intervalos mínimo de 8 horas (preferencialmente 24 horas) com pelo menos uma das amostras ao acordar por causa da maior sensibilidade nessa amostra.
• Para a coleta utilizar frasco plástico estéril de boca larga e tampa rosqueavel, com capacidade de 35 a 50 mL (Figura 1).

Coleta

• Volume ideal – 10 mL, volume mínimo – 5mL.
• Recomenda-se jejum de, no mínimo, 6 horas durante o período de jejum orienta-se ingerir o máximo de agua possível, caso não haja contraindicação médica.
• Coletar o escarro logo ao acordar, sentado, antes da ingestão de alimentos e após higienização da cavidade oral (escovar os dentes, a mucosa bucal, a língua, sem pasta dental ou solução de bochecho, apenas com agua filtrada). Em seguida realizar bochecho/gargarejo com agua filtrada. Caso haja prótese dentaria, remove-la antes da higienização da cavidade oral. Lavar as mãos antes e depois desse procedimento.
• Tossir e expectorar o material em um recipiente estéril de boca larga (coletor universal). Evitar a coleta apenas da saliva ou do volume inferior a 5 mL. Espuma não é valorizado como volume.
• Amostras salivares e ou com volume inferior a 5 mL não devem ser rejeitadas, mas sugere-se incluir nota no laudo para ciência do médico-assistente da menor sensibilidade diagnostica nesses casos.
• Não existe limite de tempo para a coleta, mas são raros os pacientes que necessitam de mais de 30 minutos para expectorar 10 mL de escarro.
• Intercorrência durante a coleta: em casos de vomito, interromper imediatamente a coleta e o pote deve ser descartado em caso de expectoração com sangue ou hemoptise o paciente deve ser avaliado por um médico imediatamente para verificar a necessidade de interrupção do procedimento (essa amostra não pode ser utilizada para o teste molecular rápido).
• Ao término da coleta, o paciente deve lavar as mãos, fixar a máscara no rosto e ser liberado, caso seja paciente ambulatorial.
• Colocar o pote coletor em saco plásticos transparente e fecha-lo para o transporte.

Transporte e conservação pré-analítica

• Manter em temperatura ambiente até no máximo 2 horas após a coleta, em ambiente protegido de luz solar.
• Caso o intervalo entre o término da coleta de escarro e o processamento da amostra no laboratório seja superior a 2 horas, refrigerar a amostra (temperatura entre 2 e 8ºC) que pode ser processada em até 7 dias.
• Transporta o pote (bem vedado) dentro de caixas térmicas com gelo seco, sob temperatura entre 2 a 8ºC até o laboratório.

Critério de rejeição

• Amostras não identificadas
• Pool de escarro

Critérios de processamento com restrição de análise

• Amostras que não obedecem aos critérios pré-analíticos definidos.

Obs.: a coleta de escarro induzida com inalação de solução salina hipertônica estéril (5 mL NaCl 3%) deve ser desencorajada, pelo risco de broncoespasmo e por necessitar de ambiente para coleta com pressão negativa. Por isso, caso seja opção do médico realiza-lo este deve ser feito apenas em ambiente hospitalar com condições de atendimento de emergência. Orientar inalação com solução salina hipertônica estéril (5mL NaCl 3%) por no mínimo 5 minutos e no máximo 20 minutos com os demais passos similares à coleta de escarro espontâneo. Nesses casos anotar “escarro induzido” no pedido médico.

Secreção traqueal, lavado broncoalveolar

• Procedimentos realizados com indicação médica com coleta realizada por equipe especializada: secreção traqueal coletada por enfermeiro e ou fisioterapeuta e lavado broncoalveolar coletado por médico por meio de broncoscopia.
• O tempo de transporte e conservação pré-analítica são os mesmos de uma amostra de escarro.

Lavado gástrico

• Também considerar como amostra respiratória.
• É indicado para crianças que não conseguem escarrar e deglutem o escarro, sendo recomendado pelo menos duas amostras em dias consecutivos.
• Coleta realizada pela equipe de enfermagem, sob supervisão médica, com o paciente internado.

Coleta

• É feita preferencialmente assim que a criança acordar sem comer ou levantar da cama, em jejum de 8 a 10 horas.
• Introduzir a sonda nasogástrica fina, via oral ou nasal até o estomago.
• Injetar 10 a 15 mL de solução fisiológica estéril.
• Após 30 minutos, aspirar o lavado gástrico e transferir para frasco plástico de boca larga, estéril com tampa rosqueável.

Transporte e conservação pré-analítica

• Transporta sob refrigeração (2 a 8ºC) em até 4 horas.
• Sem adição de solução neutralizante, processar a amostra preferencialmente em até 15 minutos.
• Se o tempo de transporte é maior que 1 hora é necessário neutralizar a acidez para não inviabilizar o crescimento da micobactéria com solução neutralizante da acidez gástrica.
• Para neutralizar a amostra clínica: neutralizar o suco gástrico com carbonato de sódio 1 mg para cada 1 mL de levado gástrico.

Amostras extrapulmonares

Liquor

• Material coletado por médico de por meio de punção lombar ou de derivação ventricular, diante de suspeita de neurotuberculose.
• Coletar em tubo cônico estéril (tubo falcon de 15 mL).
• Recomenda-se volume de 4 a 5 mL de liquor em virtude da melhor sensibilidade diagnóstica, porem deve-se processar o volume que for disponibilizado.

Transporte e conservação pré-analítica

• Transportar a amostra em temperatura ambiente o mais brevemente possível (por menos de 15 minutos) e mantê-la refrigerada (temperatura entre 2 e 8ºC) em ambiente protegido de luz solar se ela não for processada em até 24 horas.

Critérios de rejeição

• Amostra não identificadas.

Critérios de processamento com restrição de análise

• Amostras que não obedeceram aos critérios pré-analíticos definidos.

Líquido cavitários (exceto liquor)

• A coleta desses líquidos orgânicos (líquido pleural, ascético, peritoneal, sinovial) é realizada por médicos.
• Para o humor aquoso/vítreo, a coleta é realizada por médico oftalmologista e geralmente não passa de 0,5 mL.

Coleta

• Para líquidos orgânicos em geral coletar em tubo cônico estéril (tubo falcon de 15 a 50 ml) ou infundir 3 a 5 mL em frasco de hemocultura específico para micobactérias.
• No geral é recomendado volume maior ou igual a 10 mL, visando a melhor sensibilidade diagnostica porem deve-se processar o volume que for disponibilizado.

Transporte e conservação pré-analítica

• Transportar a amostra em temperatura ambiente o mais brevemente possível (por menos de 15 minutos) e mantê-la refrigerada (temperatura entre 2 e 8ºC) em ambiente protegido de luz solar se ela não for processada em até 24 horas.

Critérios de rejeição

• Amostras não identificadas ou frascos rachados.

Critérios de processamento com restrição de análise

• Amostras que não obedeceram aos critérios pré-analíticos definidos.

Urina

• Material coletado na suspeita de TB renal, principalmente.
• Recomenda-se coleta de 3 a 5 amostras consecutivas em dias diferentes.
• Lembrar que há MNT que podem colonizar a uretra distal e por isso a cultura tem papel fundamental, pois viabiliza o isolamento e a identificação da micobactéria encontrada. Para considerar doença renal por MNT, é necessário isolar a mesma espécie em 2 amostras e correlacionar com o quadro clínico e a patogenicidade da espécie encontrada.

Coleta

• Coletar o volume total da primeira urina da manhã, sem desprezar o primeiro jato urinário, após higiene local com gaze com agua e sabão neutro, em frasco estéril com tampa rosqueável.
• Volume mínimo 40 mL.

Transporte e conservação pré-analítica

• Manter em temperatura ambiente por até 2 horas após a coleta, protegida de luz solar.
• Caso o intervalo entre o termino da coleta e o processamento da amostra no laboratório seja superior a 2 horas, refrigerar a amostra (temperatura entre 2 e 8ºC) que pode ser processada em até 4 horas.

Critérios de rejeição

• Amostras não identificadas
• Urina de 24 horas.
• Amostra de urina colhidas no mesmo dia.

Critérios de processamento com restrição de analise

• Amostras com volume inferior ao mínimo recomendado (40 mL).
• Amostra que não obedeceram os critérios pré-analíticos definidos.

Biópsias, fragmentos ósseos, de parte moles, aspirado de gânglios ou abscessos e secreções purulentas.

• Em casos de materiais pós-cirúrgicos, principalmente cirurgia estéticas com suspeitas de infecção por MNT de crescimento rápido, orientar sinalização no pedido médico.
• Amostras de raspado de pele devem ser desencorajados, sendo indicada coleta de pele com biópsia.

Coleta

• Amostras devem ser coletadas pela equipe médica de modo asséptico e colocadas em frasco estéril com algumas gostas de solução fisiológica estéril.
• Não coletar com swab, pois pode conter substância que inibem o crescimento de micobactérias.

Transporte e conservação pré-analítica

• Manter em temperatura ambiente por até 2 horas após a coleta, protegida de luz solar.
• Caso o intervalo entre o termino da coleta e o processamento da amostra no laboratório seja superior a 2 horas, refrigerar a amostra (temperatura entre 2 e 8ºC) que pode ser processada em até 4 horas.

Critérios de rejeição

• Amostras não identificadas
• Amostras encaminhadas em formol.

Critérios de processamento com restrição de analise

• Amostras que não obedeceram aos critérios pré-analíticos.

Sangue ou sangue da medula óssea

• A investigação de micobaterias no sangue é indicada caso haja suspeita de bacteremia por MNT, especialmente Mycobacterium avium complex ou por TB disseminada, principalmente em imunocomprometidos, entre eles o principal grupo de risco são os pacientes com aids em estágios avançados. Outros grupos de risco são pacientes sob terapia imunossupressora, diabete, alcoolismo e doenças hematológicas.

Coleta

• Deve ser realizada por meio da coleta do sangue periférico ou da medula que deve ser preferencialmente inoculado em frasco de hemocultura especifico para micobacterias.
• Na ausência de frasco de hemocultura especifico para micobactérias coletar em tubo com anticoagulante, porém não usar tubo com EDTA, pois este inibe o crescimento de micobacterias. O anticoagulante menos toxico para micobacterias é o sodium polyanethol sulfonate (SPS) e deve ser utilizado em uma proporção de 1,5 mL de SPC a 0,35% para 8,5 mL de sangue.
• Volume:

1. Sangue periférico: em adultos coletar volume máximo de frasco (5ml).
2. Sangue da medula óssea: volume mínimo/ideal cerca de 0,5 a 1 mL.

• A coleta do sangue periférico além de ser um procedimento menos invasivo, possui sensibilidade semelhante ao do sangue da medula óssea. A única vantagem da coleta de sangue de medula óssea é que neste caso é possível solicitar também pesquisa de BAAR sendo necessário fazer esfregaço na lamina antes de aspirar volume maior para a hemocultura, embora esse exame apresente uma baixíssima sensibilidade.

Transporte e conservação pré-analítica

Manter em temperatura ambiente até incubação da amostra não refrigerar.

Critérios de rejeição

Amostra não identificadas ou frasco de hemocultura rachados.

Critérios de processamento com rejeição da análise

Amostras que não obedeceram aos critérios pré-analíticos definidos.

Fezes

Material cuja analise é desencorajada pois pode refletir micobacterias presente em escarro deglutido e não TB intestinal, sendo que para esta suspeita clinica é indicada a biópsia do intestino.

INTERPRETAÇÃO PÓS-ANALÍTICA

Pesquisar de BAAR

Embora seja uma ferramenta diagnosticada rápida acessível e de baixo custo, a sensibilidade da pesquisa de bacilos álcool-ácido-resistentes (BAAR) é muito variável (22 a 78%), devendo ser encorajado o exame de cultura para micobacterias em conjunto, por ser mais sensível e também permitir o isolamento e identificação da micobacterias.

Sabe-se que para a pesquisa de BAAR no escarro ser positiva são necessários 5 a 10 mil bacilos por mL, enquanto para cultura ser positiva são necessários 10 a 100 bacilos viáveis por mL.

Deve-se lembrar que a pesquisa também não é especifica, permitindo diagnostico apenas presuntivo, visto que a pesquisa positiva para micro-organismo álcool-ácido resistente pela coloração de Ziehl Neelsen não garante que seja uma micobacterias pois há outros micro-organismo também álcool ácido resistente, em graus variáveis que podem resultar positivos:  Nocardia, Rhodococcus, entre outros (Legionella micdadei, cistos de Cryptosporidium, Isospora e Microsporidium), embora um técnico experiente possa diferencia-los pela morfologia.

No geral conforme publicado no Diario Oficiaç em 21 de março de 2006, orienta-se liberação do resultado final em até 24 horas da coletam enquanto para amostras de unidades de atendimento de emergências/urgências, recomenda-se liberação em até 4 horas.

Para serviços que utilizam na pesquisa de BAAR leitura pelo método de imunofluorescencia com Auramina (40x) este deve ser apenas uma triagem e seus resultados positivos ou duvidosos devem ser recortados na mesma lamina com Ziehl Neelsen (100x) para confirmação e analise do resultado em cruzes.

Para a baciloscopia BAAR realizada com o escarro espontâneo por meio do método direto ou após concentração, corados pelo método de Ziehl Neelsen, a leitura e a interpretação dos resultados devem ser realizadas conforme padronização do Ministério da Saúde (Tabela 1).

É importante fazer referência no laudo se o método analítico da pesquisa de BAAR é método direto ou se é realizado por método concentrado, visto que isso pode interferir na quantificação de cruzes, já que devem ser interpretados de forma igual, independentemente do método. Pacientes em tratamento que acompanham com esse exame para analisar evolução, podem sofrer interferência na análise quando há modificação do método direto para um método concentrado, podendo simular até falha terapêutica.

Para a baciloscopia BAAR realizada com outras amostras clinicas por meio do método direto ou após concentração corados pelo método de Ziehl Neelsen, a leitura e a interpretação dos resultados devem ser realizadas conforme padronização do Ministério da Saúde (Tabela 2).

Avaliar em sítios não estéreis a possibilidade de colonização da flora local, como pode ocorrer na uretra distal. Correlacionar com os dados clínicos e com o resultado da cultura para micobacterias.

Cultura para micobacterias

Na análise de um cultura para micobaterias, deve-se ponderar a própria patogenicidade da espécie, especialmente em sítios não estéreis (Tabela 3).

Quando presente uma cepa de CMTB, esta traduz TB no sitio de isolamento no qual a cepa foi isolada. Atentar que é uma doença de notificação compulsória, sendo o laboratório muito importante nesse cenário.

O diagnóstico de doença por MNT exige cautela pois o seu isolamento a partir de espécimes clínicos não estéreis pode significar colonização transitória ou ainda contaminação. Um dos critérios de definição de doença nesses sítios é o isolamento da mesma espécie em ao menos duas amostras do mesmo sitio de coletadas em dias diferentes.

Quando responsável por processos patológicos humanos, as MNT podem acometer qualquer tecido dos sistemas ou disseminar-se por todo o organismo, principalmente em pacientes imunocomprometidos que estão cada vez mais prevalentes entre a população em geral. A doença que ocasionam é denominada micobacteriose, independentemente da espécie responsável pela patologia.

Algumas espécies de MNT ainda estão relacionadas a infecção em pacientes submetidos a procedimento invasivos (cirurgias estéticas, oftalmológicas, cardíacas e até mesmo acupuntoria).

O resultado de uma cultura para micobacterias negativa sugere ausência de infecção pulmonar por micobacterias ou ainda, resposta a tratamento de TB (ou outras micobacterioses), porem deve-se atentar para possível falso-negativo em pacientes em tratamento de pneumonia com fluoroquinolona.

Outro resultado possível é de cultura contaminada, ou seja o meio de cultura da amostra foi contaminado com bactérias/fungos que inviabilizam o crescimento de micobacterias e deve-se considerar nova coleta, a critério médico.

Todos os resultados devem ser correlacionados com as pesquisas de BAAR correspondente da amostra, para a análise de indicadores que traduzam a quantidade da fase analítica no laboratório. Para mais informações sobre esse assunto, consultar o documento Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Módulo 7: Detecção e Identificação de Micobacterias de Importância Médica, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), de 2013. 

QUESTÕES

29. Por que M. tuberculosis é mais virulento em pacientes afetados por HIV do que pacientes sem infecção por HIV?  RESP= Porque o portador do vírus HIV, possui a imunidade baixa (imunodreprimido) e o paciente sem o vírus do HIV presenta maior imunidade para combater a tuberculose

30. Qual a característica singular da parede celular das micobactérias e que efeito biológico pode ser atribuídos à estrutura da parede celular?   RESP= Característica: encapsulada de peptioglicano, glicolipideos, ácidos micolíticos, arabinogalactano, região de ligação membranosa citoplasmático. Efeito biológico = O adenilato ciclase inibe a degranulação dos macrófagos; lipoarabinomanana reprime atividade de células T, inibe apresentação de antígenos e induz a liberação de TNF; o ácido micólico confere a resistência a ácidos e álcali

31. Qual a definição de um resultado positivo de teste cutâneo (PPD) para  M. tuberculosis? RESP=O teste é considerado positivo para paciente que desenvolvem uma área endurecida papular de pelo menos  5mm de diâmetro no local da injeção em 48Hs. Funciona como tuberculoproteína, interfere com a resposta imune, promovem invasão celular e hipersensibilidade do tipo tardia (exame PPD)

32. Cite exemplos de duas Micobactérias atípicas causadora de lesão pulmonar. RESP=Mycobacterium microti, Mycobacterium canetti, Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis

33. Como se classificam as Micobacterias não-tuberculosas? RESP= Fotocromogênica, escotocromogênica e não cromogênica

34.  COMPLETE: A produção e o desenvolvimento de lesões e a sua cicatrização ou progressão são determinadas principalmente por:(1) pelo número de micobactérias no inóculo e sua multiplicação subseqüente e (2) pela resistência e hipersensibilidade do hospedeiro.

35. O que se entende por fator corda em micobacterias e qual a sua relação com a patogenicidade? RESP= Fator corda são lipídios (dimicolato de 6,6-trealose) componte da parede celular das micobacterias que formam cordôes serpentiformes microscópicos, nos quais os bacilos álcoo-ácido resistentes se dispõem em cadeias paralelas. Responsável pela inibição da migração dos leucócitos, provocando a formação de granulomas crônicos e podem atuar como “adjuvante” imunológico.

36. O adinilato ciclase é uma enzima determinante dos fatores de virulência das Micobactérias. Qual os seus efeitos biológicos?RESP=inibe a degranulação dos macrófagos; lipoarabinomanana reprime atividade de células T, inibe apresentação de antígenos e induz a liberação de TNF; o ácido micólico confere a resistência a ácidos e álcalis

37. O indivíduo que entra em contato pela primeira vez com o bacilo de Koch não tem, ainda, resistência natural. Mas adquire. O que acontece se o organismo não estiver debilitado? RESP= Consegue matar o microorganismo antes que este se instale como doença. É, também, estabelecida a proteção contra futuras infecções pelo bacilo

38. COMPLETE: Após um período de 15 dias, os bacilos de Koch passam a se multiplicar facilmente nos pulmões, pois ainda não há proteção natural do organismo contra a doença. Se o sistema de defesa não conseguir encurralar o bacilo, instala-se a tuberculose primária, caracterizada por:  RESP= pequenas lesões (nódulos) nos pulmões

39. Comente sobre tuberculose pulmonar. RESP= É uma infecção causada por um microorganismo chamado Mycobacterium tuberculosis, também conhecido por bacilo de Koch. A doença costuma afetar os pulmões mas pode, também, ocorrer em outros órgãos do corpo, mesmo sem causar dano pulmonar. Esta doença ocorre em todo mundo. A Organização Mundial de Saúde estimou a presença de 8 milhões de novos casos de tuberculose ativa no mundo somente no ano de 1990, com aproximadamente 2,6 milhões de mortes naquele ano. Com o surgimento da Síndrome da Imunodeficiência Humana (SIDA) no início da década de 80, o número de casos da doença aumentou bastante.

40. Como se adquire a tuberculose pulmonar? RESP= Geralmente, pega-se a doença pelo ar contaminado eliminado pelo indivíduo com a tuberculose nos pulmões. A pessoa sadia inala gotículas, dispersas no ar, de secreção respiratória do indivíduo doente. Este, ao tossir, espirrar ou falar, espalha no ambiente as gotículas contaminadas, que podem sobreviver, dispersas no ar, por horas, desde que não tenham contato com a luz solar. A pessoa sadia, respirando no ambiente contaminado, acaba inalando esta micobactéria que se implantará num local do pulmão. Em poucas semanas, uma pequena inflamação ocorrerá na zona de implantação. Não é ainda uma doença. É o primeiro contato do germe com o organismo (primoinfecção). Depois disso, esta bactéria pode se espalhar e se alojar em vários locais do corpo.

41. COMPLETE: Com o tempo e sem o tratamento, o avanço da tuberculose começa a provocar sintomas mais graves. De pequenas lesões, os bacilos cavam as chamadas CAVERNAS TUBERCULOSAS, no pulmão, que costumam inflamar com freqüência e sangrar. A tosse, nesse caso, não é seca, mas com pus e sangue. É a chamada?HEMOPTISE.

42. Se o sistema de defesa do organismo estiver com uma boa vigilância, na maioria dos casos, a bactéria não causará doença, ficará sem atividade (período latente). Se, em algum momento da vida, este sistema de defesa diminuir, a bactéria que estava no período latente poderá entrar em atividade e vir a causar doença. Mas, também há a possibilidade da pessoa adquirir a doença no primeiro contato com o germe. Então, após a transmissão do bacilo de Koch pela via inalatória, quatro situações podem ocorrer:  CITE-OS;RESP= 1.O indivíduo, através de suas defesas, elimina o bacilo; 2.A bactéria se desenvolve, mas não causa a doença; 3.A tuberculose se desenvolve, causando a doença – chamada de tuberculose primária; 4.A ativação da doença vários anos depois – chamada de tuberculose pós-primária (por reativação endógena).

43. Existe também a tuberculose pós-primária a partir de um novo contágio que ocorre, usualmente, por um germe mais virulento (agressivo). A contagiosidade da doença depende: RESP  a) da extensão da doença – por exemplo, pessoas com “cavernas” no pulmão ou nos pulmões, tem maior chance de contaminar outras pessoas. As “cavernas” são lesões como cavidades causadas pelo bacilo da tuberculose no doente. Dentro destas lesões existem muitos bacilos; b) da liberação de secreções respiratórias no ambiente através do ato de tossir, falar, cantar ou espirrar; c) das condições do ambiente – locais com pouca luz e mal ventilados favorecem o contágio;; d) do tempo de exposição do indivíduo sadio com o doente

44. Relacione a tuberculose com a AIDS? RESP= Desde o seu surgimento no início da década de 80, o vírus da Síndrome da Imunodeficiência Humana (HIV) tornou-se um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da tuberculose nas pessoas infectadas (“portadoras”) pelo Mycobacterium tuberculosis. A chance do indivíduo infectado pelo HIV adoecer de tuberculose é de aproximadamente 10% ao ano, enquanto que no indivíduo imunocompetente é de 10% ao longo de toda a sua vida. No Brasil, conforme a faixa etária, a co-infecção tuberculose-HIV pode chegar até em torno de 25%.

45. Como é feito o diagnóstico presuntivo da tuberculose? RESP= O diagnóstico presuntivo é feito baseado nos sinais e sintomas relatados pelo paciente, associados a uma radiografia do tórax que mostre alterações compatíveis com tuberculose pulmonar. O exame físico pode ser de pouco auxílio para o médico.

46. Como é feito o diagnóstico confirmatório da tuberculose? RESP=O diagnóstico de certeza é feito através da coleta de secreção do pulmão. O escarro (catarro) pode ser coletado (de preferência, pela manhã) ao tossir. Devem ser avaliadas, inicialmente, duas amostras colhidas em dias consecutivos. Podem ser necessárias amostras adicionais para obtenção do diagnóstico. Encontrando o Mycobacterium tuberculosis está confirmada a doença.

47. Outro teste utilizado para o diagnóstico da tuberculose é o teste de Mantoux, que pode auxiliar no diagnóstico da doença. Como é feito? RESP= É feito injetando-se tuberculina (uma substância extraída da bactéria) debaixo da pele. Se, após 72-96h, houver uma grande reação de pele, significa que pode haver uma infecção ativa ou uma hipersensibilidade pela vacinação prévia com BCG feita na infância.

48. Além dos métodos usuais que outros recursos disponíveis para confirmação da tuberculose? RESP=Dentre eles está o aspirado gástrico – é aspirado conteúdo do estômago à procura do bacilo contido no escarro deglutido. É mais usado em crianças. Já a fibrobroncoscopia é muito utilizada nos casos em que não há expectoração. Neste exame, um aparelho flexível entra no pulmão e coleta material que deve ser encaminhado para a pesquisa do bacilo da tuberculose. Em poucos casos, a biópsia pulmonar, através de cirurgia, pode ser necessária.

49. O tratamento da tuberculose é padronizado no Brasil. As medicações são distribuídas pelo sistema de saúde, através de seus postos municipais de atendimento. O tratamento inicial (preferencial), chama-se RHZ e inclui três medicações, quais são? RESP= rifampicina(R), isoniazida(H) e pirazinamida(Z)

50. Comente sobre os meios de prevenção da tuberculose.  RESP= Para uma boa prevenção, o mais importante é detectar e tratar todos os pacientes bacilíferos, ou seja, todos aqueles com o bacilo de Koch nos pulmões (doentes). Para isso, é muito importante um bom sistema público de controle da doença, para identificar precocemente os doentes, evitando que novos casos apareçam. O doente durante as duas primeiras semanas de tratamento pode contagiar ainda outros indivíduos. Portanto, deve proteger a boca com a mão ao tossir ou espirrar. Também deverá procurar não ficar próximo, principalmente em lugares fechados, às pessoas sadias. Estes são cuidados simples para que a doença não contamine outros indivíduos. Outra conduta importante é o controle dos comunicantes. Comunicantes são aquelas pessoas que têm contato íntimo com o doente (vivem na mesma casa, por exemplo). Estes devem ser investigados pelo médico assistente através de exames solicitados na consulta médica. Se for indicado, os comunicantes devem iniciar a quimioprofilaxia, um tratamento feito com isoniazida com o intuito de prevenir a doença nos comunicantes. Ela é realizada durante seis meses. Em alguns casos especiais, podem durar mais tempo. Além disso, a vacinação com BCG no recém-nascido, protege as crianças e os adultos jovens contra as formas graves de tuberculose primária como a miliar (disseminada nos pulmões e outros órgãos) e a meningite tuberculosa. A eficácia da vacina está entre 75 e 85%.

51. Enumere os principais sintomas da tuberculose: RESP Tosse crônica (o grande marcador da doença é a tosse durante mais de 21 dias); Febre; Suor noturno (que chega a molhar o lençol) Dor no tórax; Perda de peso lenta e progressiva; Quem tem tuberculose não sente fome, fica anoréxico (sem apetite) e com adinamia (sem disposição para nada).

52. Faça considerações sobre a prevenção e tratamento da tuberculose? RESP= A prevenção usual é a vacina BCG, aplicada nos primeiros 30 dias de vida e capaz de proteger contra as formas mais graves da doença. Se houver a contaminação, o tratamento consiste basicamente na combinação de três medicamentos: rifampicina, isoniazida e pirazinamida. O tratamento dura em torno de seis meses. Se o tuberculoso tomar as medicações corretamente, as chances de cura chegam a 95%. É fundamental não interromper o tratamento, mesmo que os sintomas desapareçam

53. Faça considerações sobre a tuberculose resistente. RESP=Atualmente, consiste na principal preocupação mundial em relação à doença. O abandono do tratamento faz com que os bacilos tornem-se resistentes aos medicamentos e estes deixam de surtir efeito. A tuberculose resistente pode desencadear uma nova onda da doença virtualmente incurável em todo o mundo.

54. O que é hanseníase? RESP Doença causada por um micróbio chamado bacilo de Hansen (mycobacterium leprae), que ataca normalmente a pele, os olhos e os nervos. Também conhecida como lepra, morféia, mal-de-Lázaro, mal-da-pele ou mal -do-sangue. Continua-se admitindo que a fonte de contágio é o homem com as formas bacilíferas da moléstia, virchowiana e dimorfa. As vias de eliminação dos germes são as vias aéreas superiores, pelo grande número de lesões que existem na mucosa nasal, na boca e na laringe. As lesões cutâneas ulceradas podem constituir também uma via de eliminação importante.

55. A Hanseníase apresenta uma variedade de manifestações clínicas, que estão relacionadas com as condições imunológicas do paciente. Faça comentários sobre as mesmas. RESP=    A primeira manifestação da doença se constituirá de manchas hipocrômicas ou eritêmato-hipocrômicas ou simplesmente áreas circunscritas de pele aparentemente normal que apresentam distúrbios de sensibilidade. A esse nível há uma anidrose ou hipohidrose, queda de pelos e ausência da horripilação. As lesões podem ser únicas ou múltiplas, com localização e tamanho variáveis. Nestes casos não há comprometimento de troncos nervosos, portanto os doentes não apresentam incapacidades e não são contagiantes.Nesta fase classificam-se os pacientes como: HANSENÍASE INDETERMINADA. No tipo: HANSENÍASE TUBERCULÓIDE, as lesões cutâneas são constituídas por pápulas ou placas delimitadas, cheias ou com elevação apenas nas bordas. O tom da lesão é eritêmato-acastanhado, o tamanho varia e sua forma pode ser oval ,circular, anular ou figurada. Podem ser únicas ou múltiplas. A esse nível há distúrbios da sensibilidade e da sudorese. Nesses casos há com freqüência comprometimento de troncos nervosos, bastante intenso, com as conseqüentes alterações sensitivas e motoras. Aqui como no caso anterior ainda se trata de uma forma não contagiante. No polo anérgico (imunidade celular deprimida ) da moléstia está a HANSENÍASE VIRCHOWIANA. Nesta forma há um polimorfismo de lesões com pápulas, tubérculos, nódulos, placas, ulcerações e infiltração difusa da pele. As lesões têm limites imprecisos e uma tonalidade ferruginosa típica. Quando há uma infiltração acentuada na face, com acentuação dos sulcos naturais e conservação dos cabelos, configura-se o clássico “facies leonina” da Hanseníase. Aqui os doentes estão com cargas altas de bacilos pelo corpo, configurando, portanto, forma contagiante, contágio este que cessa com o tratamento específico instituído. Entre os dois pólos, o de resistência, tuberculóide; e o anérgico, virchowiano, estão os casos intermediários, “borderline”, classificados como: HANSENÍASE DIMORFA. As lesões cutâneas nesses casos são em geral numerosas e lembram muitas vezes àquelas  observadas nos tuberculóides, ou àquelas encontradas nos virchowianos, com tonalidade ferruginosa e imprecisão de seus limites. Os casos típicos dimorfos, apresentam placas com uma área central circular de pele hipocrômica ou de aparência normal, bem delimitada, e que se difunde na periferia, perdendo os seus limites gradual e imprecisamente na pele que a circunda(lesões “esburacadas”, “em favos de mel”, ou “em queijo suíço” ). Os nervos periféricos são comprometidos com freqüência e esse comprometimento é intenso e extenso. Aqui a carga bacilar tende a ser alta, portanto, uma forma contagiosa até o início da quimioterapia específica.

56. A Hanseníase é uma moléstia de evolução crônica, mas por vezes o seu curso é interrompido por episódios agudos, denominados “Reações”. Como essas reações se apresentam nos tuberculoides, dimorfos e virchowianos? RESP=   As reações que ocorrem nos tuberculóides e dimorfos são mediadas por células e se mostram por eritema e edema das lesões pré-existentes e aparecimento de lesões novas agudas, poucas ou muitas.  Nos virchowianos a imunidade celular está ausente ou deprimida, e os surtos agudos que apresentam são mediados por anticorpos. Estes surtos constituem o eritema nodoso hansênico, que se mostra com o aparecimento agudo de pápulase nódulose às vezes placas, que podem se ulcerar ou pustulizar nos locais onde há lesões e infiltrados prévios. No eritema nodoso hansênico de média intensidade, o indivíduo apresenta febre, mal-estar e, além de lesões cutâneas, aumento doloroso dos linfonodos, dores articulares, neurites, hepato e esplenomegalia, irites, iridiciclites, orquites, orquiepididimites.

57. Como é feito o diagnóstico da hanseníase? RESP= Do ponto de vista prático, o diagnóstico da Hanseníase baseia-se na pesquisa de sensibilidade e no encontro de bacilos álcool-ácido resistentes. Não há outra doença que apresente lesões com distúrbios de sensibilidade, e por isso, nos casos em que os bacilos são difíceis de encontrar, o diagnóstico é eminentemente clínico, mostrando-se pelas alterações neurológicas ao nível das lesões cutâneas. A pesquisa de sensibilidade pode ser feita com o auxílio de um tubo de água quente e outro com água fria (sensibilidade térmica), ou de uma agulha (sensibilidade dolorosa ), ou de um chumaço de algodão ( táctil ).

58. Para efeito de tratamento a hanseníase é classificada em Multibacilares e Paucibacilares, Como se caracteriza cada caso? RESP=   Multibacilares: Este grupo de pacientes é compreendido pelas formas ditas bacilíferas. Casos em que necessariamente há o encontro de bactérias específicas no exame de coleta de baciloscopia de linfa da pele.Entram neste grupo as formas Dimorfas-Dimorfas, Dimorfas- Virchowianas  e Virchowianas. Para esses casos o tempo de tratamento é mais extenso.      Paucibacilares : Neste grupo encontram-se os pacientes onde o achado de bacilos é difícil, visualizando-os apenas através de exames histopatológicos. Nesses casos , portanto, a baciloscopia de linfa de pele é sempre negativa. Entram neste grupo as formas Indeterminadas, Tuberculóides e Dimorfas-Tuberculóides. Para esses casos o tempo de  tratamento é menor.