Prof.Dr.Luis Carlos Figueira de Carvalho

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLINICA/MEDICINA LABORATORIAL. BOAS PRÁTICAS EM MICROBIOLOGIA CLINICA. SBPC/ML. ED. MANOLE. SÃO PAULO. 2015

Cultura de liquor

Considerando-se que o liquor é uma amostra nobre de difícil obtenção, recomenda-se que haja rigor especial em todas as fases de um procedimento associado a esse material.

A cultura do liquor é direcionado principalmente ao isolamento de baterias aeróbias, anaeróbias facultativas, fungos e micobacterias.

FASE PRÉ-ANALÍTICA-COLETA, TRANSPORTE, CADASTRAMENTO DA AMOSTRA, CRITERIOS DE ACEITABILIDADE DA AMOSTRA

Os requisitos da fase pré-analítica para cultura geral incluem:

• Cadastramento adequado da amostra: etapa inicial e inclui, além do nome do paciente, data e hora da coleta, números d registros e identificação que permitem rastreabilidade.
• Volume: o ideal é superior a 1 mL. Volumes maiores (5 a 10mL) aumentam a sensibilidade da cultura e são recomendados para a recuperação de micobacterias e fungos.
• Acondicionamento: em frasco estéril que não provoque aerossóis quando for aberto.
• Transporte: em temperatura ambiente, entre 20 a 35ºC. A amostra não deve ser exposta a refrigeração e nem a calor ou frio excessivos. Deve ser enviada em até 1 hora ao laboratório, a fim de ser processada o mais rapidamente possível.

O fato de a temperatura de transporte ser ambiente é um fator crítico; é recomendada e admitida a refrigeração do liquor apenas nos casos em que ele será processado por métodos moleculares.

De acordo com a literatura, quando há requisição de coleta de liquor, seria ideal a coleta pelo menos três tubos afim de que o liquor possa ser analisada pelo setor de bioquímica, hematologia e microbiologia. Quando não há indicação especifica no pedido, o tubo 1 deve seguir para a bioquímica (não é o indicado para a cultura, pois é aquele que tem mais chance de contaminação) o tubo 2, para microbiologia e teste sorológicos, o tubo 3 para hematologia e outros tubos para demais procedimentos. Quando essa rotina não é seguida, é imperativo que um tubo seja enviado inicialmente a microbiologia para que a amostra possa ser processada de forma estéril.

De preferência, a amostra deve ser colhida antes da antibioticoterapia.

PROCESSAMENTO

Amostra com volume superior a 1 mL devem ser centrifugadas (de preferência, com o uso de citocentrífuga) e o sedimento deve ser utilizado para realização de bacterioscopia e semeadura, enquanto o sobrenadante é destinado à realização das provas detecção de antígenos bacterianos.

De acordo com as características especiais dessa amostra, já abordadas anteriormente, trata-se de material que deve ser aceito com volume inferior ao recomendado e nesse caso deve-se priorizar o número de teste que será realizado. Outro ponto importante é incluir obrigatoriamente uma nota no final do laudo documentado que a coleta de volume foi inferior ao preconizado.

CULTURA GERAL (AERÓBIA)

Para cultura geral, utilizam-se ágar sangue e ágar chocolate incubados por ate 48 horas em temperatura de 35 a 37ºC em atmosfera de 5 a 10% de CO2, que permitem o isolamento de patógenos com Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae (hoje mais dificilmente isolado) e enterobactérias, entre outros. Para Listeria monocytogenes, uma vez que a temperatura de incubação de 4ºC é preferencial para seu crescimento, pelo menos em crianças abaixo de 1 anos, deve-se considerar incluir uma placa suplementar de ágar sangue.

A cultura do liquor deve ser acompanhado de bacterioscopia da amostra, esse procedimento tem especificidade acima de 97% e sensibilidade que varia de 25% (para concentração de bactéria 10³ UFC/mL) a 97% (para concentrações de bactéria > 105 UFC/mL). A probabilidade de visualizar bactérias pode ser aumentada com uso de citocentrifuga. O uso prévio de antimicrobiano e a espécie dom micro-organismo também estão relacionados com a positividade do esfregaço. Por outro lado, resultados falso-positivos podem ocorrer, sendo atribuídos principalmente a contaminação do corante e erro de interpretação do observador.

Apesar de questionável, a cultura também pode ser acompanhada da pesquisa de antígenos bacterianos. Este teste não é superior à bacterioscopia e pode ter resultado falso-negativo que levam a terapêutica e hospitalização inadequadas, mas pode auxiliar como teste rápido de detecção de patógenos em meningites aguda bacteriana e na análise de consistência da cultura. Sua melhor indicação é para pacientes em uso de antibioticoterapia e com bacterioscopia negativa. Existem vários kits comerciais com essa finalidade e que têm como princípio a aglutinação com látex. As vantagens do teste incluem rapidez e facilidade de realização, além de não utilizar equipamento especial. A sensibilidade também é variável de acordo com o agente, sendo de 67 a 100% para S. pneumoniae, 50 a 93% para N. meningitidis e 69 a 100% para Streptococcus galactite. De qualquer maneira um teste negativo não afasta infecção.

Para cultura de micobactérias, a coleta de volume superior a 5mL está associada a melhor sensibilidade do teste. Se a solicitação for exclusiva para esse grupo de micro-organismo, podem-se aceitar até 2 horas como prazo de recebimento da amostra.

A semeadura deve ser feita em meio solido (Lowenstein-Jensen) e meio liquido, podendo ser considerado o uso dos fatores utilizados nos equipamentos automatizados de hemocultura como o BACTEC (BD) e bactAlert (bioMérieux) e caldo MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube/ BD), para ser utilizado de forma manual ou com linha de equipamento BACTEC MGIT TB System. A pesquisa direta, por meio da coloração de Ziehl-Neelsen, também deve acompanhar esse procedimento.

Pode ainda ser feita a cultura para fungos, que visa a isolar principalmente Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis e Candida spp em pacientes hospitalizados.

Os meios de culturas recomendados são ágar Sabouraud e Mycosel com tubos incubados a temperatura ambiente e a temperatura entre 35 e 37%C. o período de incubação dessas culturas é de até 21 dias. Para o rápido diagnostico de Cryptococcus neoformans, podem-se utilizar também a coloração de tinta da China e a detecção de antígenos por meio de partículas impregnadas com látex. Esse teste no liquor é mais sensível do que no soro, tem sensibilidade e especificidades acima de 90%, porem pode ter resultados falso-positivos e falsos-negativos em pacientes HIV, por exemplo.

A indicação de cultura anaeróbia do liquor é uma situação de exceção e está associada ao sistema nervoso central.

Ainda, como complementar à cultura do liquor, tem-se a detecção do perfil de sensibilidade.

Os aspectos gerais desse procedimento são abordados em outro capitulo, mas seguem adiante algumas observações especificas para isolados de cultura do liquor:

• Streptococcus pneumoniae: penicilina e cefotaxime, ceftriaxone ou meropeném devem ser testados por um método que determinem concentração inibitória mínima (CIM) e reportados rotineiramente. Para vancomicina, são específicos de leitura para interpretação de cefotaxime e ceftriaxone em isolados de liquor.
• Haemophilus influenzae:reportar somente ampicilina, cefalosporina de terceira geração, cloranfenicol e meropeném.