Pesquisa realizada por: MARCELA KARINE LOBATO MUNIZ
DISCIPLINA BIOQUIMICA METABÓLICA. CURSO DE MEDICINA. UEMA. CAXIAS-MA
1) CONCEITO
O elemento colesterol é um importante constituinte na formação e função das membranas celulares e para a síntese de sais biliares, de hormônios esteroides e da vitamina D. Os fosfolipídios têm função energética, seja como fonte imediata ou após armazenagem e os fosfolipídios são essenciais na manutenção da integridade das membranas celulares e a solubilidade dos ésteres de colesterol e dos TG no interior das lipoproteínas.
Nesse sentido há uma correlação direta entre altos níveis de colesterol no plasma, em especial LDL-colesterol e consequências que podem ser fatais, como ataques cardíacos vasculares cerebrais. Esse alto nível no plasma reflete em uma patologia conhecida como hipercolesterolemia e também na aterosclerose.
Ela se configura como uma condição em que os níveis de colesterol estão bem acima dos 200 mg/decilitro, o que afeta um quinto da população brasileira, especialmente as pessoas com mais de 45 anos, segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia.
2) CAUSAS
A hipercolesterolemia comum, em geral, é resultante de uma herança poligênica caracterizada por múltiplos fatores genéticos que interferem no metabolismo de gorduras, aliada a vida sedentária e a uma alimentação pouco saudável, com a ingestão de gordura animal, em especial, do tipo trans, presente em margarinas, biscoitos, salgadinhos, fast food e diversos outros produtos industrializados. Algumas situações também interferem nos altos níveis de colesterol como o hipotiroidismo, da insuficiência renal e de problemas no fígado que elevam essas taxas.
Quanto a hipercolesterolemia familiar, é comum pacientes sofrerem de aterosclerose elevada. Na maior parte dos casos, há falta de receptores de LDL funcionais na superfície celular devido aos alelos mutantes produzirem pouca ou nenhuma proteína do receptor LDL (pacientes receptores negativos). Em outros, o receptor de LDL é sintetizado e transportado normalmente para a superfície celular; a substituição de um aminoácido ou outra alteração na estrutura primária da proteína, no entanto, afeta negativamente a região de ligação do receptor à LDL. Assim, o colesterol não é transferido para dentro da célula, a síntese de colesterol não é inibida e o nível de colesterol no sangue aumenta. Em outros casos, há capacidade de sintetizar o receptor de LDL, no entanto, há um defeito na região citoplasmática carboxi-terminal.
3) DIAGNÓSTICO
O diagnóstico depende da dosagem sangüínea de colesterol total e de suas frações, ou seja, das lipoproteínas de alta e baixa densidade (HDL e LDL), e também dos triglicérides, um outro tipo de gordura presente na circulação, que contribui para aumento do risco cardiovascular quando elevada.
4) TRATAMENTO E PREVENÇÃO
O tratamento da hipercolesterolemia consiste em duas linhas, uma alimentar e outra realizada com drogas. Muitas autoridades a dosagem de colesterol plasmático em indivíduos assintomáticos. Um nível inferior a 200 mg% é considerado desejável, e um nível acima de 240 mg% requer análise de lipoproteínas, especialmente a determinação de LDL-colesterol. Redução do LDL-colesterol depende de restrição de colesterol na dieta a menos de 300mg/dia, de calorias para atingir o peso corporal ideal e da ingestão total de gordura para menos do que 30% do total de calorias. Aproximadamente dois terços da gordura deveria ser mono- ou poli-insaturada.
A dieta alimentar contribui tanto na área preventiva quanto no tratamento, quando o nível ainda se encontra baixo. Um importante componente da dieta deve ser a fibra. Sua ingestão ajuda a diminuir os níveis de colesterol sanguíneo, uma vez que este nutriente diminui a absorção da gordura no intestino. O mecanismo dessa ação é que as fibras ligam-se aos ácidos biliares, levando assim a um aumento na degradação do colesterol e da excreção pela via dos ácidos biliares. Elas são encontradas em alimentos como frutas secas e com casca, vegetais, feijão, ervilha e outras leguminosas, assim como cereais integrais.
A soja é outro alimento protetor no combate a hipercolesterolemia. Um possível mecanismo da soja como agente hipocolesterolemiante é baseado na ligação das isoflavonas a receptores estrógenos dentro das células de maneira semelhante ao estradiol, o que influenciaria no metabolismo do colesterol e das lipoproteínas. (O’KEEFE, 1996). A atividade das saponinas presente na soja sobre a hipercolesterolemia é bastante documentada (OANKEFULL, 2001). Parece haver dois mecanismos pelo qual as saponinas podem afetar o metabolismo do colesterol: o primeiro é que algumas saponinas com características estruturais particularmente definidas dão forma a complexos insolúveis com colesterol. Quando este processo ocorre, há a inibição da absorção intestinal do colesterol endógeno e exógeno; o segundo diz respeito às saponinas que podem interferir com a circulação entero-hepática de ácidos biliares formando micelas. Estas podem ter pesos moleculares muito maiores, e a reabsorção de ácidos biliares no íleo terminal é obstruída de forma eficaz.
Outro componente importante na dieta é a aveia. Sua ação está nas b- glucanas, que têm sido largamente estudadas como agente hipocolesterolemiante. Estudos com farelo de aveia demonstram forte ação na redução dos níveis séricos de colesterol, provavelmente pelo seu conteúdo de goma onde se observou diminuição do colesterol total e LDL. Este efeito pode ser atribuído a absorção de ácidos biliares, após sua desconjugação pelas bactérias intestinais, sendo excretado pelas fezes, diminuindo o pool de ácidos biliares no ciclo entero-hepático; ou pelos ácidos graxos de cadeia curta, produzidos pela degradação bacteriana das fibras no cólon, os quais, também inibiriam a síntese de colesterol hepático e incrementariam a depuração de LDL (WOLK et al, 1999).
A segunda linha de terapia é com drogas. Colestiramina e colestipol são drogas que ligam sais biliares e promovem sua excreção nas fezes. Isso por sua vez, aumenta a velocidade de síntese de sais biliares e de captação de LDL pelo fígado. Lovastatin é um inibidor de HMG-CoA redutase. Como essa enzima é limitante para a síntese de colesterol, lovastatin diminui a síntese endógena de colesterol e estimula a captação de LDL pelo receptor de LDL. Algumas vezes, para os casos de hiperlipidemia severa, é feita a combinação de lovastatin e colestiramina.
REFERÊNCIAS
<http://www.rgnutri.com.br/sqv/patologias/hcoleste.php> Acessado em 20 nov. 2014.
http://www.fleury.com.br/revista/dicionarios/doencas/pages/hipercolesterolemia.aspx. > Acessado em 20 nov. 2014.
CONSENSO BRASILEIRO SOBRE DISLIPIDEMIAS: Detecção, Avaliação e Tratamento. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Disponível em http://publicacoes.cardiol.br/consenso/1994/6301/63010014.pdf. Acessado em 20 nov. 2014
DEVLIN M. Thomas. Manual de Bioquímica com correlações clínicas. Tradução da 5ª edição americana. São Paulo. Blücher. 2001
RELATO DE CASO
História atual: O doente teve como manifestação inaugural da sua cardiopatia isquémica um episódio de dor retro-esternal opressiva desencadeada após esforço físico intenso (10 km de corrida), motivo pelo qual foi ao serviço de urgência. As investigações decorrentes do diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio que antecederam a terapêutica de revasculização cirúrgica, identificaram doença coronária grave nas artérias descendente anterior e coronária direita.
Antecedentes Pessoais: Colesterol total (CT) >300 mg/dL desde os 20 anos, sem adesão à terapêutica com estatinas devido ao receio dos efeitos adversos para a prática desportiva intensa (corrida) desde os 20 anos (± 6h/semana), e xantomas articulares desde os 22 anos.
História familiar: O pai, com FH não tratada, faleceu aos 45 anos com enfarte do miocárdio fulminante e tem um sobrinho com FH grave.
Fenótipo: Xantelasmas peri-orbitais exuberantes, xantomas nas articulações dos cotovelos, nas mãos e nos tendões de Aquiles. No perfil bioquímico com terapêutica com Atorvastatina 40 mg mantinha CT: 375mg/dL, C-LDL: 221mg/dL, C-HDL: 51mg/dL, apoAI: 114mg/dL, apoB: 134 mg/dL e triglicéridos (TG): 68 mg/dL. O estudo ecográfico com Doppler carotídeo revelou discreto espessamento do complexo intima/média, discretas placas ateromatosas que não condicionam estenoses hemodinamicamente significativas e uma placa de ateroma calcificada com cerca de 0,58cm.
Evolução: Após aconselhamento genético sobre a história natural da FH heterozigótica4,5 e a importância das medidas interventivas com as terapêuticas dietética e farmacológica, modificámos a terapêutica habitual do doente para Atorvastatina 80mg e Ezetimibe 10mg. O doente decidiu, autónoma e voluntariamente, não efetuar estudos genéticos. Os familiares foram informados pelo doente que poderiam decidir efetuar o estudo da condição de portadores e/ou doentes com FH na consulta de Genética Médica, através do diagnóstico clínico, estudo de órgãos alvo, terapêuticas preventivas e estudos genéticos.
Sintomas: A condição cursa em silêncio e, sem controle, pode ter como a primeira manifestação um infarto do miocárdio ou mesmo um acidente vascular cerebral. Contudo, é importante lembrar que a hipercolesterolemia quase sempre está acompanhada de outras condições que favorecem a ocorrência desses eventos, como o sedentarismo e a obesidade.
Fisiopatologia: A hipercolesterolemia é decorrente do funcionamento defeituoso de um receptor da superfície celular que capta o LDL circulante causado por mutação do receptor do LDL (LDLR). É, sem dúvida, a causa mais comum de HF. Trabalhos subsequentes revelaram que existem numerosas diferentes mutações na proteína do receptor de LDL (até o momento já foram listadas mais de 1.700 mutações), incluindo grandes rearranjos no LDLR, término prematuro dos códons, substituição simples de aminoácidos, mutações na região promotora que afeta a transcrição do gene e mutações que afetam a ligação do RNA pré-mensageiro. Todavia, nem todos os pacientes com HF têm mutações nos LDLR; mutações da APOB, PCSK9 e LDLRAP1 podem também afetar a funcionalidade dos LDLR. Todas essas condições estão associadas a níveis elevados de LDL-c. O fenótipo clínico é muito semelhante entre as três formas de HF.
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Resultante de uma predisposição genética, ou seja, da herança de alterações nos genes que interferem no metabolismo de gorduras, associada a uma vida sedentária e a uma alimentação pouco saudável, com a ingestão farta e frequente de gordura animal e do tipo trans, presente em margarinas, biscoitos, salgadinhos, fast food e diversos outros produtos industrializados.
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No entanto, algumas doenças também causam níveis elevados de colesterol, a exemplo do hipotiroidismo, da insuficiência renal e de problemas no fígado.
Tratamento: A hipercolesterolemia pode ser tratada com o auxílio de medicamentos que ajudam no controle da taxa de colesterol ruim correndo no sangue, especialmente as estatinas, que agem diretamente no fígado, o órgão que produz o colesterol, inibindo a ação de uma enzima essencial para a formação do LDL. No entanto, somente os medicamentos muitas vezes não conseguem tratar para sempre a hipercolesterolemia. Sendo assim, uma vez que essa condição é identificada, é preciso promover uma mudança nos hábitos de vida, que envolva uma alimentação mais saudável em conjunto com a prática de exercícios físicos, que ajudem na saúde do coração.
Hipercolesterolemia. Disponível em: <https://www.rededorsaoluiz.com.br/doencas/hipercolesterolemia>. Acesso em: 9 jul. 2022.
