Prof.Dr.Luis Carlos Figueira de Carvalho

Heilberg, Ita Pfeferman and Schor, Nestor Abordagem diagnóstica e terapêutica na infecção do trato urinário: ITU. Rev. Assoc. Med. Bras., Jan 2003, vol.49, no.1, p.109-116. 

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RESUMO

Os autores revisam aspectos recentes no diagnóstico e no tratamento clínico de infecção do trato urinário. As diferentes formas de apresentação da ITU como cistite, pielonefrite, síndrome uretral bem como a relevância clínica da bacteriúria assintomática, contaminação e bacteriúria de baixa contagem são comentadas. Abordam-se os aspectos fisiopatogênicos relacionados à virulência da bactéria e também os fatores predisponentes do hospedeiro à ITU como obstrução do trato urinário, refluxo vesico-ureteral, cateterização urinária, gravidez, diabetes mellitus, atividade sexual, métodos contraceptivos, prostatismo, menopausa, idade avançada e transplante renal. Os critérios diagnósticos de ITU e os principais exames laboratoriais utilizados na diferenciação entre ITU do trato urinário baixo ou alto foram revistos. Os autores concluem que é importante a compreensão destes diferentes aspectos no manuseio e também na prevenção da recorrência em pacientes com ITU e que os diferentes esquemas terapêuticos estabelecidos de acordo com grupos específicos de pacientes com ITU maximizam os benefícios terapêuticos, além de reduzir os custos e as incidências de efeitos adversos.

Unitermos: Infecção urinária. Bacteriúria assintomática. Pielonefrite. Cistite. Síndrome uretral.

SUMMARY

A review about recent aspects on diagnosis and clinical management of urinary tract infection (UTI) is presented. There is a wide variation in clinical presentation of UTI which include different forms as cystitis, pyelonephritis, urethral syndrome and the clinical relevance of asymptomatic bacteriuria and low-count bacteriuria that must be distinguished from contamination. Pathogenetic aspects concerning bacterial virulence as well as host factors in susceptibility to UTI as urinary tract obstruction, vesicoureteral reflux, indwelling bladder catheters, pregnancy, diabetes mellitus, sexual activity, contraceptive methods, prostatism, menopause, advanced age and renal transplantation are discussed. Diagnostic criteria and the most common tests utilized for differentiation between lower and upper UTI have been reviewed. The authors conclude that a careful evaluation of the underlying factors is required for the correct diagnosis of UTI and to prevent recurrence and that appropriate strategies and specific therapeutic regimens may maximize the benefit while reducing costs and adverse reactions. [Rev Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109-16]

Keywords: Urinary infection. Asymptomatic bacteriuria. Cystitis. Pyelonephritis. Urethral syndrome.

INTRODUÇÃO

A infecção do trato urinário (ITU) é uma patologia extremamente freqüente, que ocorre em todas as idades, do neonato ao idoso, mas durante o primeiro ano de vida, devido ao maior número de malformações congênitas, especialmente válvula de uretra posterior; acomete preferencialmente o sexo masculino. A partir deste período, durante toda a infância e principalmente na fase pré-escolar, as meninas são acometidas por ITU 10 a 20 vezes mais do que os meninos. Na vida adulta, a incidência de ITU se eleva e o predomínio no sexo feminino se mantém, com picos de maior acometimento no início ou relacionado à atividade sexual, durante a gestação ou na menopausa, de forma que 48% das mulheres apresentam pelo menos um episódio de ITU ao longo da vida¹. Na mulher, a susceptibilidade à ITU se deve à uretra mais curta e a maior proximidade do ânus com o vestíbulo vaginal e uretra. No homem, o maior comprimento uretral, maior fluxo urinário e o fator antibacteriano prostático são protetores. O papel da circuncisão é controverso, mas a menor ligação de enterobactérias à mucosa do prepúcio pode exercer proteção contra ITU. A partir da 5ª a 6ª década, a presença do prostatismo torna o homem mais suscetível à ITU.

A ITU é classificada como não complicada quando ocorre em paciente com estrutura e função do trato urinário normais e é adquirida fora de ambiente hospitalar. As condições que se associam à ITU complicada incluem as de causa obstrutiva (hipertrofia benigna de próstata, tumores, urolitíase, estenose de junção uretero-piélica, corpos estranhos, etc); anátomofuncionais (bexiga neurogênica, refluxo vesico-ureteral, rim-espongiomedular, nefrocalcinose, cistos renais, divertículos vesicais); metabólicas (insuficiência renal, diabetes mellitus, transplante renal); uso de catéter de demora ou qualquer tipo de instrumentação ; derivações ileais. A avaliação urológica em ITU deve ser indicada em neonatos e crianças, infecção persistente após 72 h de terapia, ITU recorrente em homens ou em transplantados renais e também em mulheres com reinfecções freqüentes.

Existe consenso de que os microorganismos uropatogênicos como a Escherichia Coli colonizam o cólon, a região perianal, e nas mulheres, o intróito vaginal e a região perianal. Posteriormente, processa-se a ascenção facultativa para bexiga e/ou rins, pois em condições normais há competição entre estes microorganismos com a flora vaginal e perineal.

O espectro clínico de ITU é muito amplo reunindo diferentes condições:

Cistite: a aderência da bactéria à bexiga leva ao quadro de cistite bacteriana, ou infecção do trato urinário "baixo". A contagem de bactérias deveria permitir uma clara distinção entre contaminação e infecção. Entretanto, a utilidade e consistência do critério de Bacteriúria significante como³ 10⁵ unidades formadoras de colônias por mililitro (UFC/mL) para o diagnóstico de ITU tem sido freqüentemente questionadas. A valorização dos sintomas de ITU, conforme descrição a seguir, deve prevalecer, e portanto nos casos sintomáticos, contagens³ 10⁴ UFC/mL ou até menores, dependendo do germe, podem sugerir ITU.

Pielonefrite (PN) aguda : também denominada de infecção do trato urinário "alto" ou nefrite intersticial bacteriana, por refletir alterações anatômicas e/ou estruturais renais, decorrentes de um processo inflamatório agudo acometendo o rim e suas estruturas adjacentes. A PN aguda não complicada pode acometer as mesmas mulheres que desenvolvem cistite, mas a proporção de PN para cistite é de 18:1 ou 28:1. Clinicamente, a PN costuma se diferenciar da cistite pela presença de sintomas clínicos mais exuberantes e sistêmicos, conforme será descrito adiante.

Bacteriúria de baixa contagem: Baixa contagem pode significar contaminação, mas na grande maioria dos casos os germes isolados são típicos de ITU, como E. coli, outros gram-negativos ou o Staphylococcus saprophyticus.Portanto, a baixa contagem pode também refletir: a) fase precoce de ITU em andamento; b) diluição urinária devido a maior ingestão de líquidos; c) crescimento lento de certos uropatógenos como o Staphylococcus saprophyticus ou ainda d) síndrome uretral (vide descrição a seguir).

Bacteriúria assintomática: Presença de bacteriúria na ausência de sintomas. Para considerá-la significante e diferenciá-la de contaminação são necessárias pelo menos duas uroculturas em que o mesmo germe foi isolado e com contagem ³ 10⁵ UFC/mL ou próximas a este valor. Para ITU por S. saprophyticus ou Cândida, "cutoff" (valor de corte) de 10⁴ UFC/mL é aceito. O tratamento desta condição é controverso, conforme será comentado adiante.

Síndrome Uretral² ou Síndrome Piúria-Disúria ou "Abacteriúria sintomática": diferentemente da condição anterior, os sintomas de disúria e maior freqüência urinária são exuberantes, mas não se acompanham de urocultura positiva e sim por sedimento urinário normal ou com leucocitúria (leucocitúria estéril). Podem significar: a) infecções por germes fastídicos ou não habituais (não crescem nos meios de cultura habituais) como a Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma, Mycobacteria, Trichomonas, Candida ;b) abscesso renal sem drenagem para o trato urinário; c) tuberculose do trato urinário, mais freqüente nos últimos anos; d) amostras urinárias obtidas durante tratamento ou durante uso de agentes antisépticos. É muito importante o diagnóstico diferencial com vaginites, vulvites, uretrites e outras causas de cistite não bacteriana como as virais, fúngicas, por tumores, corpos estranhos, radiação, químicas (ciclofosfamida, etc), imunológicas, entre outras. Ressalta-se também a necessidade de diagnóstico diferencial com Cistite Intersticial decorrente de um defeito nos glicosaminoglicanos da camada de mucina que reveste o uroepitélio vesical e cujo diagnóstico só é realizado através de cistoscopia com achado de úlceras de Hunner ou glomerulações.

Contaminação: É mais provável em presença de baixíssimas contagens bacterianas ou crescimento de mais de um microorganismo. Streptococcus a-hemolíticos, Lactobacilos, Gardnerella, espécies de Corynebacteria são considerados contaminantes vaginais e uretrais. Infecção polimicrobiana verdadeira é rara, exceto em pacientes com derivações ileais, bexiga neurogênica, fístula vesicocólica, abscessos crônicos ou catéteres de demora.

Patogenia

A freqüência dos germes causadores de ITU varia na dependência de onde foi adquirida a infecção, intra ou extra-hospitalar e também difere em cada ambiente hospitalar considerado. Os maiores responsáveis pela ITU são os germes gram-negativos entéricos especialmente a E.coli, que é o mais freqüente independente da série estudada, seguido dos demais gram-negativos como Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus, Pseudomonas, etc.Além destes, na maioria das séries americanas, o Staphylococcus saprophyticus, um germe gram-positivo, tem sido apontado como segunda causa mais freqüente de ITU não complicada. O diagnóstico de ITU por S. saprophyticus é por vezes difícil, pelo fato de apresentar um crescimento muito lento em urocultura (vide acima em causas de bacteriúria de baixa contagem) e também porque este agente pode ser confundido com outrostaphylococcus coagulase e DNAse-negativo, saprófita da flora comensal do trato urinário, mucosas e pele, como o Staphylococcus epidermidis. O que o diferencia deste último é a resistência ao antibiótico Novobiocina e ao Ácido Nalidíxico. Nas ITU complicadas, a incidência de Pseudomonas é maior e de gram-positivos resistentes como Enterococcus também.

Existem fatores de virulência da bactéria que influenciam o grau de acometimento na infecção³. As enterobactérias se caracterizam pela presença ou não das seguintes estruturas: a) flagelo ou antígeno "H", responsável pela motilidade da bactéria; b) cápsula ou antígeno "K", que confere resistência à fagocitose; c) polissacarídios ou antígeno "O" sempre presentes na membrana externa da bactéria, que são determinantes antigênicos de anticorpos específicos sendo, portanto, úteis na tipagem sorológica (150 antígenos "O" definidos) e na discriminação entre relapso e reinfecção; d) fímbrias ou pili ou adesinas, responsáveis pela adesão da bactéria ao urotélio e transmissão de informação genética a outras bactérias via DNA dos plasmídeos. Existem dois tipos de pili: tipo I (manose-sensível) cujos receptores são a manose ou a proteína de Tamm-Horsfall e tipo 2 (manose-resistente) cujo receptor é parte de um glicoesfingolípide (Gal-Gal). Os fagócitos do hospedeiro, incluindo polimorfonucleares neutrófilos e macrófagos, reconhecem os pili tipo I e são capazes de fagocitar e matar a bactéria na ausência de anticorpo específico. É possível que anticorpos contra pili tipo I diminuam a resistência à infecção e é por esta razão que este antígeno não deve ser incorporado a uma eventual vacina. Bactérias que possuem pili tipo II aderem ao urotélio e também a antígenos do grupo sangüíneo tipo P. Isto se deve à presença de antígenos do grupo sangüíneo P na superfície de uroepitélio. Devido à similaridade antigênica entre bactérias gram-negativas e este ou outros grupos sangüíneos (Lewis, ABO), a determinação de fenótipos relacionados aos grupos sangüíneos serve como marcação de populações com risco de desenvolverem ITU de repetição.

Existem também vários fatores predisponentes do hospedeiro que participam na patogenia da ITU⁴ :

Obstrução do trato urinário: a estase urinária leva a condições propícias de proliferação bacteriana e a própria distensão vesical reduz a capacidade bactericida da mucosa.

Refluxo vésico-ureteral: inserção lateral do ureter na bexiga, sem constrição adequada durante a contração do detrusor, permitindo refluxo de urina durante a micção e manutenção de posterior volume residual, propício à proliferação de bactérias⁵.

Cateterização urinária: cateteres de demora predispõem à bacteriúria significante (geralmente assintomática), especialmente em condição de drenagem aberta (ITU em 48 hs), e o risco de bacteriemia por gram-negativo que já é de cinco vezes, é proporcional ao tempo de cateterização. A leucocitúria não tem uma boa correlação com presença de ITU em pacientes com catéter. Além de crescerem em suspensão, algumas bactérias produzem uma matriz de polissacáride ou "biofilme" que as envolve e protege das defesas do hospedeiro, e também confere resistência aos antimicrobianos utilizados⁶. Adicionalmente, a presença de germes neste biofilme cria um ambiente favorável à formação de encrustrações na superfície interna do catéter, levando à obstrução.

Gravidez: a prevalência de bacteriúria assintomática é de até 10% na gravidez, podendo ser observada do início da gestação ao 3º trimestre e 25 a 57% destas bacteriúrias não tratadas podem evoluir para infecção sintomática, inclusive pielonefrite, devido à dilatação fisiológica do ureter e pelve renal facilitando o refluxo. Há risco também de necrose papilar. A incidência de bacteriúria também aumenta em relação ao número prévio de gestações. ITU em gravidez se associa a um maior índice de prematuridade, baixo peso e mortalidade perinatal, além de maior morbidade materna. As alterações mecânicas e fisiológicas da gravidez que contribuem para ITU incluem: a) dilatação pélvica e hidroureter (vide comentários acima); b) aumento do tamanho renal (1 cm) c) modificação da posição da bexiga que se torna um órgão abdominal e não pélvico; d) aumento da capacidade vesical devido à redução do tônus vesical hormônio-mediado; e) relaxamento da musculatura lisa da bexiga e ureter progesterona-mediados.

Diabetes Mellitus: não existem evidências de que freqüência de ITU sintomática seja maior em indivíduos diabéticos quando comparada a indivíduos normais do mesmo sexo e faixa etária. Existem relatos de maior frequência de bacteriúria assintomática entre mulheres diabéticas mas não entre homens diabéticos. A bacteriúria não se correlaciona com os níveis de hemoglobina glicosilada, e portanto com o controle da diabete, mas a presença de infecção certamente compromete tal controle. Existem várias alterações nos mecanismos de defesa do hospedeiro diabético, que o tornam mais suscetível às complicações decorrentes de ITU como: defeito no poder quimioterápico e fagocítico dos leucócitos polimorfonucleares devido ao ambiente hiperosmolar; doença microvascular levando à isquemia tecidual local e fraca mobilização leucocitária e por fim, a neuropatia vesical (bexiga neurogênica). A infecção iatrogênica decorre da necessidade freqüente de hospitalização e cateterização nestes pacientes. O papel da glicosúria ainda é muito discutido não tendo sido comprovada sua associação com maior colonização bacteriana até o presente momento. Certas complicações clínicas como pielonefrite enfisematosa (90% dos casos são diabéticos), abscesso perinéfrico e necrose papilar são muito mais comuns entre os diabéticos.

Relação Sexual / Métodos contraceptivos: a associação entre atividade sexual e cistite aguda (historicamente "cistite da lua de mel"), em decorrência da bacteriúria pós-coito, está bem estabelecida⁷. A menor ocorrência de bacteriúria assintomática entre celibatárias corroboram com a existência desta associação. O uso do Diafragma e geléia espermicida como métodos contraceptivos também tem sido considerados fatores predisponentes à ITU. A presença do diafragma pode levar à uma discreta obstrução uretral que não se associa a maior risco de infecção. No entanto, quando da associação com a geléia espermicida, ocorrem alterações do pH e da flora vaginal (perda dos lactobacilos que mantém a acidez do pH vaginal) que podem favorecer a ascendência de germes ao trato urinário. O uso de preservativos só propicia ITU quando contém espermicidas.

Prostatismo: a ocorrência de hipertrofia prostática benigna ou carcinoma de próstata traduzem uma situação de obstrução ao fluxo urinário com conseqüente esvaziamento vesical incompleto. Nestes casos a ITU decorre da presença de urina residual e também da necessidade mais freqüente de cateterização urinária. Menopausa: O estrógeno estimula o crescimento e a proliferação da mucosa vaginal facilitando a remoção de bactérias. Adicionalmente, o estrógeno promove o acúmulo de glicogênio pelas células epiteliais, o que favorece o crescimento de lactobacilos que reduzem o pH vaginal tornando-o hostil para germes gram-negativos como as enterobactérias. Portanto, a falta de estrógeno na menopausa expõe a mulher a um maior risco de bacteriúria e ITU sintomática, pela redução do glicogênio, ausência de lactobacilos e elevação do pH vaginal. Sabe-se que a colonização vaginal por E. Coli é um pré-requisito para ascendência da bactéria ao trato urinário⁸. Em culturas seriadas de intróito vaginal, 56% de pacientes pós-menopausadas com ITU recorrente eram carreadoras de enterobactérias, especialmente de E. Coli .

Idade avançada: a freqüência de ITU aumenta com a idade em ambos os sexos. No homem idoso, além da doença prostática e suas implicações já descritas⁹, a ITU pode ser decorrente de estreitamento uretral e outras anormalidades anatômicas. Na mulher idosa, além da menopausa, alterações anátomo-funcionais da bexiga relacionadas ou não à multiparidade, como cistocele, etc., o próprio acúmulo de infecções recorrentes, acabam por também aumentar a incidência de ITU nesta faixa etária. A própria infecção urinária estimula a hiperreflexia do detrusor e a endotoxina da E. Coli inibe as contrações a-adrenérgicas uretrais reduzindo a pressão esfincteriana e resultando em incontinência urinária. Para ambos os sexos, a presença de patologias coexistentes como diabetes, acidentes vasculares cerebrais, demência, alterações na resposta imune e hospitalização e/ou instrumentação mais freqüente tornam a ITU mais prevalente nesta faixa etária

Transplante Renal: a prevalência de ITU no pós-transplante é de 35% a 80%, sendo mais freqüente nos primeiros 3 meses após o transplante¹⁰. A maioria das ITU são assintomáticas (rim denervados) mas em 45% dos casos são recorrentes. Os agentes infecciosos podem ser adquiridos a partir do rim do doador, da ferida cirúrgica, do uso de cateteres urinários e do ambiente hospitalar. Microrganismos endógenos latentes podem também ser reativados devido ao uso de drogas imunossupressoras. O risco de bacteriúria aumenta com o tempo de cateterização. No caso de ITU recorrente, investigação urológica ou pesquisa de refluxo urinário devem ser consideradas. Existem controvérsias quanto a uma possível aceleração no processo de rejeição crônica entre aqueles que apresentam ITU recorrente. Normalmente são causadas por bacilos gram-negativos e enterococcus. Entretanto, tem sido relatada ITU por Corynebacterium urealyticum em 10% dos casos contra 2% na população normal.

Quadro clínico

No indivíduo adulto os sintomas clínicos característicos de cistite são a disúria, polaciúria ou aumento da freqüência urinária, urgência miccional, dor em baixo ventre, arrepios de frio ou calafrios, com presença ou não de dor lombar. Podem fazer parte do quadro clínico mal-estar geral e indisposição. No indivíduo idoso é comum dor abdominal ou distúrbio de comportamento na ITU. Em crianças o principal sintoma pode ser dor abdominal¹¹. Em recém-nascidos, o diagnóstico clínico de ITU se torna suspeito quando na presença de icterícia fisiológica prolongada associada ou não à perda de peso (30% dos casos), hipertermia, presença de complicações neurológicas (30%), diarréia, vômitos ou cianose. Em lactentes, o déficit pôndero-estatural, diarréia ou constipação, vômitos, anorexia ou febre de etiologia obscura, podem levar à suspeita de ITU. Por fim, na faixa pré-escolar os sintomas podem ser febre, enurese, disúria ou polaciúria. No adulto, existe superposição entre os sintomas clínicos de ITU "baixa" vs "alta" (cistite vs pielonefrite). No entanto, a febre e a dor lombar são muito mais comuns na pielonefrite, que se acompanha também de toxemia e queda do estado geral mais importante. Laboratorialmente, também tenta-se distingui-las como será comentado a seguir.

Diagnóstico Laboratorial

Fitas reagentes ("dipstick"): são especialmente úteis na triagem de casos agudos suspeitos de ITU, principalmente em nível ambulatorial ou no consultório. As fitas detectam esterase leucocitária (indicativa de piúria) ou atividade redutora de nitrato. A redução de nitrato para nitrito é tempo-dependente e só é positiva em ITU causada por enterobactérias pois só elas apresentam esta atividade. O valor negativo da fita é o mais importante, pois quando negativas praticamente excluem ITU. Eritrócitos e leucócitos são lisados em urinas com pH > 6,0, com reduzida osmolaridade ou em análises tardias. Portanto, falso negativo na fita é mais difícil do que na microscopia. O pH urinário >7,5, detectado por fitas reagentes também sugere fortemente ITU.

Sedimento urinário: o exame microscópico é feito após centrifugação da urina a) Leucocitúria: são consideradas anormais, contagens superiores a 10.000 leucócitos/ml ou 10 leucócitos/campo, independentemente da morfologia destes leucócitos. Em laboratórios que se utilizam de tecnologia mais avançada, onde o exame microscópico de urina é realizado através de citometria de fluxo, contagem de leucócitos de até 30.000/ml são consideradas normais em mulheres. A presença de leucocitúria não é diagnóstica de ITU devido a inúmeras causas de leucocitúria estéril como tuberculose, infecção por fungos, Chlamydia, Gonococcus, Lepstopira, Haemophilus, anaeróbios, vírus, etc. Dentre as leucocitúrias estéreis de origem não infecciosa se destacam a nefrite intersticial, litíase, presença de corpo estranho, rejeição de transplante, terapia com ciclofosfamida, trauma gênito-urinário, glomerulonefrite aguda e crônica, neoplasias, contaminação vaginal, etc.; b) Proteinúria: costuma ser discreta e variável; c) Hematúria: quando presente também é discreta. Como achado isolado está mais freqüentemente relacionada à presença de cálculos, tumores, tuberculose ou infecções fúngicas do trato urinário; d) pH — geralmente alcalino, exceto em infecção por micobactérias. Quando o pH é muito alcalino, superior a 8,0 pode sugerir infecção por Proteus; e) Bacteriúria: geralmente presente, mas necessitando sempre ser confirmada por cultura de urina; f) Cilindros leucocitários: sugerem pielonefrite.

Urocultura: A urina para urocultura deve ser obtida a partir do jato médio, e colhida através de técnicas assépticas, não em vigência de antibioticoterapia. Apesar da primeira urina da manhã conter potencialmente maior população de bactérias, devido ao maior tempo de incubação, a sintomatologia exuberante da ITU com elevada frequência urinária dificulta esta medida. Desta forma, a urina de qualquer micção pode ser valorizada desde que obtida com um intervalo de no mínimo duas horas após a micção anterior, período que corresponde ao tempo de latência para o crescimento bacteriano, para que se evitem falsos negativos. Em crianças procede-se a coleta em saco coletor. Se negativa quase que exclui ITU. Se duvidosa, pode-se confirmar através de punção suprapúbica. O número de colônias necessário para o diagnóstico de bacteriúria significante é classicamente considerado como superior a 10⁵colônias/ml de urina. No entanto, progressivamente este critério tem sido questionado principalmente no que diz respeito à ITU. Em pacientes sintomáticos com contagens inferiores a esta, torna-se difícil excluir ITU (vide comentários acima sobre bacteriúria significante).

Exames para Diagnóstico diferencial entre ITU "baixa" e "alta":

Imunofluorescência do Sedimento Urinário ou ACB ("Antibody-Coated Bacteria") : a base conceitual deste teste é de que a bactéria ao invadir o tecido leva à produção local de anticorpos que reagem com os antígenos de superfície da própria bactéria. Na realidade, mais do que um teste que diferencie ITU alta de baixa, o ACB é indicativo de comprometimento tissular (urotélio). É bastante específico mas não muito sensível. Falsos positivos são encontrados em prostatite, cistite hemorrágica, infecções muito recentes e especialmente, em crianças.

Outros exames: Teste de concentração urinária máxima; elevação de enzimas urinárias (b-glucuronidase, DHL-isoenzima 5, b₂-microglobulinúria), sugestivas de defeitos tubulares, sugerem presença de pielonefrite. Outro exame inespecífico, mas não invasivo, que pode auxiliar no diagnóstico diferencial entre cistite e pielonefrite é a Proteína C-Reativa. A coleta de urina por sondagem vesical, após lavagem com antibióticos tipo neomicina ou polimixina, técnica de "washout", é sugerida por alguns autores, especialmente na ITU na infância (crianças com cistite terão urina estéril após esta lavagem).

A valorização de cada um destes exames diagnósticos foi revisada recentemente¹².

Imagem

O diagnóstico por imagem é mais utilizado nos casos de ITU complicada, para identificar anormalidades que predisponham à ITU.

Ultra-som: útil para identificar presença de cálculos que podem estar associados com os quadros agudos de ITU ou mesmo propiciá-los (ITU complicada), bem como a repercussão dos cálculos no trato urinário. O ultra-som é útil também na identificação de outras condições associadas a ITU como coleções, abscessos e rins policísticos.

Urografia Excretora (UGE): Não deve ser realizada na fase aguda de infecção, pois os resultados são pobres além da exposição à nefrotoxicidade. Em quase 85% das mulheres com ITU recorrente, a UGE é normal. Devido à reduzida sensibilidade deste exame, tem-se questionado bastante a validade da UGE em ITU a não ser na investigação de ITU complicada, para obter informações sobre alterações anatômicas como dilatação calicial, pélvica e ureteral, estenose de JUP, duplicidade pielocalicial e adequação do esvaziamento vesical ou identificar presença de obstrução ou cálculo. Deve-se salientar que no caso de suspeita de cálculos a própria Radiografia Simples de Abdome e/ou o ultra-som podem sugerir o diagnóstico.

Uretrocistografia Miccional: Em crianças abaixo de dois anos com ITU recorrente, além da UGE, indica-se a uretrocistografia miccional (UCM), que é o "gold-standard" para o diagnóstico de Refluxo-Vesicoureteral (RVU). Em adultos não está indicada a não ser em ITU recorrente no pós-transplante para afastar refluxo ao rim transplantado.

Cintilografia com DMSA: A cintilografia com o ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado com Tecnécio 99 (^99mTc) tem sido muito utilizada no acompanhamento de crianças com RVU para detectar a presença de lesões corticais ou cicatriz renal secundária ao refluxo. Mais recentemente, o DMSA tem sido recomendado na fase aguda de ITU em crianças devido à sua maior sensibilidade em detectar danos corticais, auxiliando portanto no diagnóstico diferencial com pielonefrite.

Outros exames: a) Tomografia computadorizada (TC) é raramente necessária a não ser para descartar presença de abscesso perinefrético e também em casos de investigação de rins policísticos que podem estar associados com ITU; b) Cistoscopia: a cistoscopia não tem indicação na ITU não complicada e deve ser realizada somente em condições de urina estéril ou após profilaxia antibiótica. Em pacientes idosos e transplantados renais com ITU recorrente e hematúria, a cistoscopia está indicada para afastar câncer de bexiga.

Tratamento

Estratégias envolvendo diferentes esquemas terapêuticos de acordo com grupos específicos de pacientes com ITU maximizam os benefícios terapêuticos, além de reduzir os custos e as incidências de efeitos adversos¹³.

Cistite não complicada: vários agentes antimicrobianos por via oral podem ser usados para o tratamento da cistiteou ITU não complicada:

a) Sulfonamidas: dentre as sulfonamidas, quimioterápicos com ação bacteriostática, destaca-se a associaçãoSulfametoxazol-trimetoprim (SMZ-TMP) ou Cotrimoxazol, preferencialmente em formulações "F" de 800mg de SMZassociados a 160mg de TMP para uso de 1 cp 12/12hs, ou na posologia habitual de 2 cp 12/12hs.

b) Nitrofurantoína (Macrodantina), na dose de100mg 6/6hs).

c) Quinolonas: Ácido nalidíxico, 500mg 8/8hs, Ácido pipemídico, 400 mg 12/12hs

d)"Novas" Quinolonas: Norfloxacina 400mg 12/12hs, Ciprofloxacina 250 mg 12/12hs. Outras como a Lomefloxacina, Ofloxacina, Pefloxacina, etc. também podem ser utilizadas.

e) Cefalosporinas: A mais utilizada de 1^a geração por via oral é a Cefalexina 250 mg 6/6hs e das de 2^a geração, o Cefaclor 250 mg 12/12hs. As cefalosporinas de 2ª e 3ª geração possuem espectro maior contra bactérias gram-negativas exceto enterococcus e a atividade contra pseudomonas é variável.

A sensibilidade aos antibióticos também varia dependendo da população estudada. Em avaliação realizada no ambulatório de ITU da Disciplina de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo, a maioria dos patógenos isolados mostrou-se menos sensível à associação SMZ-TMP (resistência em torno de 30%), fazendo com que as antigas e novas quinolonas fossem mais indicadas para tratamento de infecções não complicadas e também na profilaxia. Entretanto, existe variação quanto à sensibilidade aos antimicrobianos nos diferentes Serviços, e além disto, quando se trata de primeiro episódio de ITU, adquirida fora de ambiente hospitalar, a prescrição de SMZ-TMPdeve ser considerada em primeira instância, pois é barata e bem tolerada. As novas quinolonas se constituiriam em droga de escolha, pela facilidade na posologia (apenas duas tomadas diárias) seguida das cefalosporinas, no caso de resistência às quinolonas. Todos os antibióticos beta-lactâmicos como penicilina G, ampicilina, amoxicilina, cefalexina, cefaclor são ativos contra os coliformes, mas as cefalosporinas atingem níveis urinários mais elevados. Deve-se reservar as quinolonas de maior espectro como a ciprofloxacina para uso em caso de impossibilidade de uso das outras drogas para não induzir resistência. A ciprofloxacina é especialmente útil em pielonefrite de moderada severidade pois sua penetração tecidual é superior à da norfloxacina.

O grupo das Tetraciclinas (tetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina, minociclina) é especialmente efetivo no tratamento de infecções por Chlamydia Trachomatis (uretrite por Chlamydia deve ser tratada por 7 a 14 dias com Tetraciclina ou Sulfonamida) sendo portanto indicados em síndrome uretral e prostatite. As penicilinas resistentes à ação de germes produtores de penicilinase como oxacilina, cloxacilina e dicloxacilina se reservam ao tratamento de infecções estafilocócicas. Infecções por anaeróbios podem ser tratadas com metronidazol ou clindamicina. Deve-se ter em mente que a diluição urinária reduz a população bacteriana mas também a concentração do antibiótico, sendo que a micção remove ambos. Portanto, a eficácia ótima das drogas ocorre no período pós-miccional. As concentrações urinárias dos antibióticos refletem as presentes na medula renal sendo portanto melhores guias de eficácia do que as concentrações séricas, exceto quando da presença de insuficiência renal. As concentrações renais das drogas por sua vez, dependem do mecanismo de excreção renal, fluxo urinário, pH e função renal. Abscessos tendem a ter pH e pO₂ reduzidos, e a penetração antimicrobiana em cistos também é precária.

Recentemente, a duração ideal da terapia antibiótica em ITU tem sido reconsiderada. A utilização de dose única se justifica devido à superficialidade de infecção na mucosa em cistite bacteriana, concentração do antibiótico pelo rim resultando em níveis urinários extremamente elevados e pelo fato de quase 30% dos pacientes submetidos a lavagem vesical com solução de neomicina a 10% terem sido efetivamente tratados.

Dose única: a indicação mais apropriada de tratamento de ITU por dose única é em mulheres com a primeira ITU não complicada, acometendo trato urinário inferior (cistite) já que seu uso inadvertido em ITU alta não reconhecida, mascara transitoriamente a progressão da infecção, com evolução potencial para pielonefrite. Dose única não é eficaz para o tratamento de ITU por Staphylococcus saprophyticus. Uma alternativa de antimicrobiano para a dose única para cistite por provável E. Coli, é a Fosfomicina Trometanol (3g) que porém tem pouca atividade sobre Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Proteus e Pseudomonas.

Tratamento de três dias: estudos controlados indicam que tratamentos curtos por três dias são os mais adequados¹⁴ no tratamento da ITU "baixa", com invasão superficial da mucosa, não complicada, com um ótimo balanço entre eficácia e incidência de efeitos colaterais, quando comparados com dose única ou aos cursos clássicos de 7 e 10 dias. Deve-se, no entanto, estar atento à recorrência, quando se utilizam cursos de três dias. O resultado do curso de três dias é nitidamente superior à dose única.

Tratamento de sete dias: ITU em homem sempre deve ser tratada por sete dias e se a infecção persistir na urocultura de controle, mesmo após terapêutica adequada, devem ser investigados fatores complicadores. Pacientes com tratamento pregresso e alta probabilidade de ITU por germes resistentes também devem ser preferencialmente tratadas por sete dias.

Tratamento 10 a 14 dias: o tratamento da ITU "alta" ou "complicada" por outros fatores geralmente requer tratamento por tempo mais prolongado, 10 a 14 dias.

Pielonefrite não complicada: o tratamento de pacientes com fortes evidências clínicas e/ou laboratoriais de infecção acometendo o tecido renal deve visar o controle ou a prevenção do desenvolvimento de sepse e das conseqüências inflamatórias da pielonefrite, além da erradicação do microorganismo e controle da recorrência precoce. Não há evidência que sugira que um antimicrobiano é superior a outro. A terapia parenteral deve ser prontamente instituída e assim que o paciente estiver afebril por 24 horas, já pode receber antibioticoterapia oral. Na realidade, o mérito da terapia parenteral diz respeito à maior rapidez com que se atingem níveis séricos adequados, e também são úteis nos pacientes com quadros acompanhados de vômitos. Não é obrigatória a escolha de um antimicrobiano de forma que o mesmo possa ser administrado inicialmente por via parenteral e depois por via oral. Esquemas utilizando altas doses de aminoglicosídeos seguidas de ciprofloxacina por via oral têm sido sugeridos. Em pacientes com formas menos graves e sem vômitos, esquemas exclusivos por via oral de fluorquinolonas com boa penetração tecidual como a ciprofloxacina podem ser considerados.

ITU complicada: torna-se mais difícil padronizar a recomendação de antibióticos pois o espectro clínico nas ITU complicadas, com alterações anatômicas do trato urinário, é muito amplo e o tratamento irá depender da condição associada (pielonefrite, catéter, obstrução, pós-transplante renal, diabetes, etc) e do germe identificado. De maneira geral, nas infecções graves com importante comprometimento sistêmico, as cefalosporinas de 1ª geração (p.ex. Cefalotina), de 2^a geração, (p.ex. Cefoxitina ou Cefuroxima), de 3ª geração (p.ex. Cefetamet pivoxil ou Ceftazidima ou Ceftriaxona) ou mesmo de 4^a geração (p.ex. Cefepima) podem ser utilizadas de acordo com o nível de gravidade. As cefalosporinas de 3^a geração são altamente eficazes contra enterobactérias em geral, mas não contra Pseudomonas. Alguns germes gram-positivos como Enterococcus e Staphylococcus também são pouco sensíveis. Os aminoglicosídeos como Amicacina ou Gentamicina são bastante eficazes para germes gram-negativos, mas deve-se ter em mente o especial efeito nefrotóxico destes agentes. Quando possível, a realização do teste de gram pode auxiliar bastante na identificação da presença de enterococcus. Se gram-positivos estão presentes ou se esta informação não está disponível, deve-se associar Ampicilina endovenosa ou Vancomicina aos aminoglicosídeos. Quando somente gram-negativos estão presentes, torna-se preferencial o uso por via parenteral, desde a associação SMZ-TMP, até fluorquinolonas, aminoglicosídeos ou cefalosporinas de amplo espectro como a Ceftriaxona. Em pacientes com quadros mais complicados, história de pielonefrites prévias ou manipulação recente do trato urinário, deve ser considerado o uso de monobactâmicos como Aztreonam, ou combinação de inibidoresde b lactam-b lactamase como Ampicilina-Sulbactam, Ticarcilina-Ácido clavulânico ou ainda de carbapenêmicoscomo Imipenem-Cilastatina.

Bacteriúria assintomática : o tratamento de bacteriúria assintomática em pacientes com fatores complicadores irá depender da condição associada:

a)Gravidez: a única indicação absoluta de tratamento de bacteriúria assintomática é a gravidez, conforme mostrado no algoritmo de bacteriúria assintomática, devido ao risco da bacteriúria predispor à pielonefrite e necrose papilar. Tratamento de ITU na gravidez por dose única não é recomendado. O tratamento deve ser por no mínimo 7 dias. Os antimicrobianos que podem ser utilizados com segurança na gravidez são Cefalexina, Ampicilina,Amoxacilina e Nitrofurantoína (Macrodantina). Com a ciprofloxacina, os riscos não podem ser descartados, não devendo ser portanto recomendada. Em casos de pielonefrite, o tratamento é preferencialmente por via parenteral em nível hospitalar.

b)Diabetes Mellitus: o tratamento de bacteriúria assintomática é controverso, sendo relativa a indicação. Por outro lado, a presença de infecção pode comprometer o adequado controle glicêmico, portanto a monitorização destes pacientes torna-se importante. Cistite ou ITU não complicada devem ser tratadas por pelo menos 10 dias. As complicações são mais freqüentes entre diabéticos conforme comentado anteriormente.

c)Transplante renal: No pós transplante imediato, em caso de bacteriúria assintomática ou de baixa contagem há indicação de tratamento, embora controversa em alguns centros . Segundo alguns autores, ITU nesta fase precoce deve ser tratada por um período mínimo de 4 semanas. Em alguns Serviços, mas não em todos, regime de antibioticoterapia profilática é preconizado por 3 a 6 meses no pós-transplante. No período tardio de follow-up de transplante, a monitorização de ITU é importante e a indicação tratamento é mais variável, mas cursos de 10 a 14 dias de antibiótico são suficientes. No caso de ITU por Corynebacterium urealyticum, o antimicrobiano de escolha é a Vancomicina. Deve-se ter em mente a interferência de certos antimicrobianos sobre as concentrações de ciclosporina (ex: SMZ-TMP), bem como sinergismo de nefrotoxicidade, e ajuste de dose quando da presença de insuficiência renal. A recorrência de ITU é freqüente. O relapso geralmente indica que o tempo de tratamento não foi adequado.

d) Catéter: bacteriúria em pacientes assintomáticos em uso de catéter não deve ser tratada devido ao potencial desenvolvimento de germes resistentes, incluindo Candida sp. A prevenção é a melhor medida e inclui inserção estéril e cuidados com o catéter, remoção rápida quando for possível e uso de drenagem fechada abaixo do nível da bexiga. Coletas de urina devem ser obtidas não por desconexão do catéter e sim através de aspiração por agulha na porção distal do catéter. Alternativas para os cateteres de demora incluem a auto-cateterização intermitente em caso de pacientes com certa continência urinária, e também uso de cateteres supra-púbicos ou condoms urinários.

e)Homem: ITU não complicada no homem adulto jovem é rara. Portanto, devem ser avaliadas presença de anormalidades anatômicas, cálculos ou obstrução urinária, história de cateterização ou instrumentação recente, cirurgia. Afastadas estas causas associadas, o tratamento deve ter a duração mínima de sete dias. Já em caso de ITU acompanhada de febre e hematúria, ou em casos de recorrências com o mesmo microorganismo, deve-se considerar a possibilidade de Prostatite. O diagnóstico é feito com base no resultado de culturas seriadas de jato urinário inicial antes e após massagem prostática, mas deve-se ter cuidado com esta última pelo risco de bacteriemia. A prostatite aguda responde melhor às Fluorquinolonas como a Ciprofloxacina, com melhor penetração tecidual e tratamento é longo, por no mínimo 4 a 6 semanas para evitar relapso. Além dos germes habituais, após instrumentações frequentes, há grande risco de ITU por Staphylococcus Aureus para a qual devem ser utilizadas medicações antiestafilocócicas.

f) Criança: o tratamento não difere muito do preconizado no adulto, ajustadas as doses em crianças. No caso de ITU recorrente em crianças, especialmente entre as com cicatriz renal e refluxo vesico-ureteral, a profilaxia por tempo prolongado com SMZ-TMP (2mg/kg/dose em 1 ou 2 doses diárias do componente SMZ que fornece 10mg/kg/dose do componente TMP) ou Nitrofurantoína 2mg/kg/dia.

g)Menopausa: bacteriúria assintomática não deve ser tratada com antibióticos também devido ao risco potencial de desenvolvimento de germes resistentes. Entretanto, cremes vaginais contendo estrógeno tem sido preconizados tanto para tratamento de bacteriúria sintomática quanto para ITU recorrente nesta condição¹⁵. A reposição estrogência restaura a atrofia da mucosa vaginal, reduz o pH vaginal, impedindo a colonização por enterobactérias, seguida de colonização periuretral culminando em ITU. Os cremes contendo Estriol podem ser aplicados por via intra-vaginal à noite duas vezes por semana. Seu uso deve ser monitorizado e contra-indicado em suspeita de câncer de mama ou neoplasias estrógeno-dependentes, sangramento vaginal, presença de tromboflebites ou distúrbios tromboembólicos.

h) Formas especiais de pielonefrite incluem a Tuberculose renal (TBC) que devido à dificuldade no diagnóstico pode permanecer clinicamente silenciosa fazendo parte de quadros de piúria estéril ou hematúria ou até mesmo associada à ITU por outros germes. A TBC não complicada, sensível aos esquemas habituais, pode ser tratada com cursos de dois meses de Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida, seguidos de quatro meses de Rifampicina, Isoniazida. A Pielonefrite xantogranulomatosa, um tipo de pielonefrite crônica bacteriana com formação de abscessos e destruição do parênquima renal causada por Proteus mirabilis ou Escherichia coli. O tratamento é a remoção cirúrgica do rim, já que o diagnóstico pré-operatorio é raramente feito. Outra entidade rara é a Malocoplaquia, reação inflamatória histologicamente distinta em decorrência de infeçcão crônica comumente no trato urinário com formação de placas contendo macrófagos, que se apresenta clinicamente como insuficiência renal aguda.

Profilaxia

A profilaxia de ITU está indicada principalmente em mulheres com ITU recorrente, que apresentem mais do que duas infecções por ano, ou quando da presença de fatores que mantém a infecção como cálculos. Para que se inicie a profilaxia é necessário que a urocultura se mostre negativa para evitar o tratamento de uma eventual infecção vigente com sub-dose de antibiótico.

As drogas mais utilizadas com fins profiláticos são a Nitrofurantoína, Sulfametoxazol-Trimetoprim, e as antigas quinolonas como Ácido Pipemídico ou Ácido nalidíxico. A dose sugerida é de um comprimido à noite ao deitar (o clareamento bacteriano é menor do que durante o dia) ou então 3 vezes por semana durante 3 a 6 meses. Quando a ITU estiver relacionada com a atividade sexual pode-se prescrever um comprimido após cada relação.

Algumas recomendações para o manuseio não medicamentoso de pacientes com ITU recorrente ou com bacteriúria assintomática incluem: a) aumento de ingestão de líquidos; b) urinar em intervalos de 2 a 3 horas; c) urinar sempre antes de deitar ou após o coito; evitar o uso de diafragma ou preservativos associados a espermicida (para não alterar o pH vaginal); d) evitar banhos de espuma ou aditivos químicos na água do banho (para não modificar a flora vaginal); e) aplicação vaginal de estrógeno em mulheres pós-menopausadas. Outras medidas não medicamentosas que também têm sido sugeridas para redução de recorrência em ITU em mulheres na pré-menopausa incluem: instilação vaginal de Lactobacillus Casei uma vez por semana (reducão de 80% em um estudo); acidificantes urinários tipo Mandelato de Metenamina associados ou não à vitamina C; ingestão de suco de "cranberry" (vaccinium macrocarpon), que supostamente inibe a expressão de fimbrias da E.coli (este suco não é disponível em nosso meio). Em estudo controlado, o consumo de suco "cranberry" e não o de lactobacilos em forma de bebida, cinco vezes por semana por um ano, reduziu a recorrência de ITU em relação ao placebo.

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 Endereço para correspondência 
Ita Pfeferman Heilberg 
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) 
Escola Paulista de Medicina 
R. Botucatu 740 
CEP: 04023-900 – São Paulo – SP Brasil 
Tel: (11) 5574 6300 – Fax: (11) 5573 9652

Duarte, Geraldo et al. Infecção urinária na gravidez: análise dos métodos para diagnóstico e do tratamento. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Ago 2002, vol.24, no.7, p.471-477.   TEXTO ORIGINAL

RESUMO

Objetivos: avaliar os aspectos diagnósticos, terapêuticos e as complicações dos casos de infecção do trato urinário (ITU) sintomática durante a gestação, que necessitaram de internação hospitalar.
Métodos: foram incluídas 136 grávidas com diagnóstico clínico de pielonefrite. Foram avaliados: a idade e paridade da paciente, idade gestacional em que foi feito o diagnóstico, antecedentes de importância epidemiológica, propedêutica laboratorial para avaliação da infecção urinária, tratamento e evolução clínica, antimicrobianoprofilaxia e complicações.
Resultados: pielonefrite foi diagnosticada, nas mesmas proporções, em todas as idades gestacionais. Houve maior incidência de ITU entre as primigestas. Apenas 29,3% das gestantes apresentaram história prévia de ITU. Observou-se que 57,0% das pacientes apresentaram anemia e 93,0% mostraram análise urinária alterada. A Escherichia coli foi o uropatógeno mais prevalente (75,8% dos casos), com baixos percentuais de sensibilidade à ampicilina (60,6%) e à cefalotina (63,6%) e altos percentuais de sensibilidade à cefuroxima (95,5%). A maior taxa de melhora clínica foi obtida entre as gestantes tratadas com cefuroxima (95,7%). A antimicrobianoprofilaxia foi necessária em 11,0% das pacientes. O trabalho de parto pré-termo ocorreu em 33,3% das gestantes que deram à luz em nosso serviço, e o parto pré-termo em 18,9%.
Conclusões: esses resultados reforçam a necessidade do diagnóstico precoce e tratamento efetivo da ITU em gestantes, a fim de evitar a ocorrência freqüente de complicações perinatais, como o trabalho de parto e o parto pré-termo. Destaca-se a necessidade de avaliação periódica do padrão de sensibilidade dos agentes etiológicos prevalentes aos antimicrobianos de uso permitido durante a gestação, adotando-se a cefuroxima como o antimicrobiano de escolha para o tratamento das ITU na gestação.

PALAVRAS-CHAVE: Infecção urinária. Pré-natal. Complicações da gravidez.

Introdução

A infecção do trato urinário representa uma das doenças infecciosas mais comuns durante a gestação, com freqüência variando de 5 a 10%^1,2. Essa infecção pode ser sintomática ou assintomática, notando-se na gravidez a ocorrência de fatores que facilitam a mudança de infecções assintomáticas para sintomáticas³. Além da incidência aumentada dessas infecções entre grávidas, é justamente neste período que o arsenal terapêutico antimicrobiano e as possibilidades profiláticas são mais restritas, considerando-se a toxicidade das drogas para o feto.

As transformações anatômicas e fisiológicas que ocorrem no trato urinário durante a gravidez facilitam o desenvolvimento de infecções urinárias sintomáticas em mulheres, que muitas vezes já apresentam bacteriúria no momento da concepção⁴. A compressão extrínseca dos ureteres e a redução da atividade peristáltica provocada pela progesterona provocam dilatação progressiva das pelves renais e ureteres. Essas mudanças, junto com o aumento do débito urinário, levam à estase urinária. A estase ainda é favorecida pela diminuição do tônus vesical, com subseqüente aumento da capacidade da bexiga e seu esvaziamento incompleto, facilitando o refluxo vesicoureteral e pielonefrites. Além disso, o rim perde sua capacidade máxima de concentrar a urina, reduzindo sua atividade antibacteriana, e passa a excretar quantidades maiores de glicose e aminoácidos, fornecendo meio apropriado para a proliferação bacteriana^3,5¾7.

A urolitíase também pode facilitar a ocorrência de quadros de infecção do trato urinário durante a gravidez, sendo causa freqüente de dor e internação nesse período. Cerca de 0,026-1,14% das gestações são complicadas por litíase urinária⁸.

O perfil microbiológico das infecções urinárias na gravidez é bem conhecido. A Escherichia coli é o uropatógeno mais comum, sendo responsável por mais de três quartos dos casos. Por isso, a terapêutica inicial necessariamente deve levar em consideração o padrão de sensibilidade desse microrganismo aos antimicrobianos propostos⁹.

A associação entre infecção do trato urinário e a piora do prognóstico gestacional é conhecida há muito tempo. Dentre as complicações destacam-se o trabalho de parto e parto pré-termo, ruptura prematura de membranas amnióticas, restrição de crescimento intra-útero, recém-nascidos de baixo peso e óbito perinatal^10¾12. Gestações complicadas por infecção urinária estão associadas ao dobro da mortalidade fetal observada em gestações normais de uma mesma área geográfica³. Outras complicações da gravidez têm sido associadas às infecções urinárias, incluindo-se a hipertensão e a pré-eclâmpsia¹³, anemia¹⁴, corioamnionite, endometrite e septicemias. Porém, o que não se sabe com certeza é se o episódio de infecção urinária precede a ocorrência dessas complicações ou se essas já existiam no momento do diagnóstico da infecção do trato urinário^3,11.

Após o diagnóstico clínico da infecção urinária aguda e confirmação com exame de urina tipo I, na maioria dos casos a instituição do tratamento demanda urgência, sem tempo para a obtenção do resultado do urocultivo e antibiograma. Este fato torna imprescindível a avaliação periódica do perfil microbiológico e da sensibilidade dos agentes etiológicos mais prevalentes aos antimicrobianos, em face do crescente aumento de germes resistentes aos poucos antibióticos de uso seguro durante o período gestacional.

O risco aumentado de desenvolvimento de infecção urinária sintomática na gestação e a necessidade de se avaliarem periodicamente os aspectos microbiológicos e terapêuticos dos casos de infecção urinária justificam a presente pesquisa.

Pacientes e Métodos

Foram incluídas neste estudo 136 gestantes internadas na Enfermaria de Gestação de Alto Risco do HCFMRP-USP para tratamento de infecção do trato urinário, no período de janeiro de 1999 a dezembro de 2000. Considerou-se como portadora de infecção do trato urinário toda gestante com diagnóstico clínico inequívoco dessa infecção e que foi medicada para tal, independente do resultado da urocultura obtido posteriormente à sua admissão. Os dados foram coletados, de forma retrospectiva, por meio da análise dos prontuários médicos das pacientes selecionadas. Os critérios de inclusão foram: 1) portadoras de infecção do trato urinário, 2) avaliação laboratorial completa e 3) internação para tratamento.

Todas as pacientes foram submetidas à avaliação laboratorial que inclui hemograma completo, urina tipo I, urocultura e ultra-sonografia de rins e vias urinárias. Os valores normais de referência para hemoglobina e glóbulos brancos, durante a gestação, seguiram as orientações do Manual de Orientação de Assistência Pré-Natal do Ministério da Saúde¹⁵. Consideraram-se como normais os valores de hemoglobina ³11 g/dL. Para glóbulos brancos, o limite superior de normalidade aceito, para o período gravídico, foi de 15.000 leucócitos/mL. Na análise do exame de urina tipo I, considerou-se como normal: contagem de leucócitos de até 4 por campo, de hemácias de até 2 por campo, ausência de cristais e cilindros, glicosúria, bacteriúria e nitrito negativos.

Com relação às uroculturas, foram consideradas positivas todas aquelas em que houve crescimento bacteriano, independente do número de colônias. A sensibilidade do microrganismo foi avaliada com relação à concentração urinária da droga testada. Para realização da urocultura e do exame de urina tipo I utilizou-se a urina coletada pela técnica do jato médio, após anti-sepsia perineal. Os exames ultra-sonográficos foram realizados com uso do aparelho de ultra-sonografia da Advanced Technology Laboratories (ATL), modelo HDI-3000 (Bothell-WA, USA), por meio de sonda convexa de 4-2 MHz, após preparo intestinal e bexiga repleta.

Os diversos tratamentos realizados seguiram as normas estabelecidas no "Protocolo de Conduta em Gestação de Alto Risco" em vigor no Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP). O antimicrobiano mais utilizado foi a cefalotina (1 grama endovenoso de 6/6 h) até se obter melhora clínica do quadro, quando então foi substituída por cefalexina (500 mg via oral de 6/6 h) até o término do tratamento. Outros esquemas terapêuticos utilizados foram baseados em antibiograma ou história prévia de tratamento com cefalotina/cefalexina sem sucesso: cefuroxima (750 mg endovenosa de 8/8 h), norfloxacina (400 mg via oral de 12/12 h). Considerou-se como melhora clínica a remissão do quadro clínico agudo, principalmente da febre, dor lombar e sintomas sistêmicos gerais (náuseas, vômitos, mal-estar).

As principais indicações de profilaxia foram: mais de dois episódios de qualquer forma clínica de infecção urinária durante a gestação; duas pielonefrites ou um episódio de infecção urinária grave associado a um fator de risco (malformação, cálculo ou dilatação pielocalicial). A droga mais utilizada foi a nitrofurantoína (100 mg via oral ao dia).

Foram analisados os seguintes parâmetros: idade e paridade da gestante, idade gestacional do diagnóstico da infecção, antecedentes de importância epidemiológica, propedêutica laboratorial para avaliação da infecção urinária, tratamento e evolução clínica, antimicrobianoprofilaxia e complicações.

Para a análise estatística utilizou-se o teste do c² para comparar a incidência de infecção urinária entre as diversas idades gestacionais e entre as pacientes de acordo com sua paridade, com nível de significância de 5%.

O presente estudo foi conduzido após sua aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCFMRP-USP.

Resultados

A média de idade das pacientes estudadas foi de 21,8 anos. Nesse grupo de gestantes, 93,2% dos casos de infecção urinária foram diagnosticados antes do termo da gravidez, havendo distribuição uniforme ao longo das diversas idades gestacionais.

Com relação à paridade, observou-se maior incidência de infecção urinária nas pacientes primigestas (51,5%). Foram verificadas diferenças estatisticamente significativas em relação às pacientes com duas ou mais gestações (p<0,001).

A Tabela 1 permite focalizar os antecedentes mórbidos maternos mais importantes para infecção urinária em gestantes. Com relação às condições predisponentes, devem ser salientados os tratamentos prévios de outros episódios de infecção urinária na gestação atual (19,8%) e o tratamento, sem sucesso, da infecção atual (6,6%). Infecção urinária de repetição (três ou mais episódios de infecção urinária ao ano) foi identificada em apenas 2,9% das pacientes. Cumpre destacar que, em 70,0% dos casos, nenhum antecedente mórbido importante foi encontrado.

No momento da admissão hospitalar, as pacientes foram submetidas à avaliação laboratorial. Observou-se dosagem normal de hemoglobina em 43,0% e anemia moderada (Hb<11 g/dL e >8 g/dL) em 57,0% das pacientes.

Com relação à contagem de leucócitos no sangue, constatou-se normalidade para o período gravídico em 50,4% das pacientes. Observou-se que apenas 41,8% dos leucogramas apresentaram leucócitos com desvio à esquerda (formas jovens circulantes), incluindo-se 29% dos leucogramas considerados normais pelo número de leucócitos.

Todas as pacientes foram submetidas a exame de urina tipo I. Apenas 7% dos exames mostraram normalidade. Bacteriúria e nitrito foram encontrados em 93,7 e 58,2% dos exames analisados, respectivamente. Proteinúria e hematúria foram vistas na grande maioria dos exames (77,0 e 64,7%, respectivamente), indicando lesão renal.

Dos 136 casos incluidos no estudo, 93 (68,4%) foram submetidas à exame ecográfico de rins e vias urinárias. Dilatação pielocalicial renal, principalmente à direita, foi encontrada em 51,6% dos exames realizados. Cálculos e cistos renais foram detectados em 13,0% e 3,2% dos exames, respectivamente. Observou-se porcentagem importante de exames normais: 32,3%.

Das 136 uroculturas colhidas no momento da internação, 87 foram positivas (64,0%). Os principais microrganismos identificados nessas uroculturas estão listados na Tabela 2, assim como a sensibilidade das cepas encontradas aos diversos antimicrobianos testados. Destaca-se, pela sua freqüência, a Escherichia coli em 75,8% dos casos. Estas cepas apresentaram sensibilidade aos antibióticos mais freqüentemente empregados: 95,5% para a cefuroxima a 100% para a cefafolina.

Após instituição do antimicrobiano para tratamento hospitalar da infecção urinária, observou-se melhora clínica em 91,9% dos casos, destacando-se que a maior porcentagem de melhora ocorreu no grupo de pacientes usuárias de cefuroxima (Tabela 3).

Para as 11 pacientes que não apresentaram melhora do quadro clínico agudo (8,1%), foi efetuada troca do antibiótico, baseada no resultado do antibiograma, da seguinte forma: oito usuárias de cefalotina passaram a receber cefuroxima (1), norfloxacina (6) e ampicilina (1); duas usavam norfloxacina e passaram a receber cefalexina (1) e ceftriaxona (1) e uma paciente que usava cefuroxima passou a utilizar ceftriaxona. Todas essas pacientes obtiveram melhora clínica após a troca do antibiótico.

As complicações obstétricas estão listadas na Tabela 4. Nota-se que a principal complicação associada à infecção urinária foi o trabalho de parto pré-termo. Com relação à utilização de profilaxia, 11,0% das pacientes fizeram uso de antibioticoprofilaxia para infecção urinária.

Discussão

A freqüência e a gravidade das infecções urinárias durante a gravidez têm sido reconhecidas há mais de um século. Além de constituírem problema relativamente comum no período gestacional, muitas questões sobre esse assunto ainda permanecem controversas e tornam-se motivo de investigação clínica³. O tema adquire relevância ao notar-se sua associação com piores prognósticos maternos e perinatais^11,16,17.

As alterações anátomo-funcionais que ocorrem no trato urinário durante a gestação tornam-se mais evidentes no segundo e, principalmente, no terceiro trimestre¹⁰. Com base nesse detalhe epidemiológico, alguns autores justificam que o risco de infecção urinária sintomática aumenta com a idade gestacional⁵. No entanto, na presente casuística, este achado não foi confirmado. Com relação à paridade, os resultados aqui descritos não confirmam a assertiva que relaciona maior incidência de infecção com multiparidade, já bem estabelecida na literatura^1,3. Entretanto, confirmam os achados encontrados por Baleiras et al.⁵, que demonstraram 56% de nulíparas no grupo de gestantes com infecção urinária.

Em 1999, Pastore et al.¹⁸ conduziram estudo de coorte formado por 6.795 gestantes em seguimento pré-natal, tentando identificar, na primeira consulta, características epidemiológicas capazes de predizer infecção urinária. Encontraram duas fortes características: história de infecção urinária prévia à gravidez e infecção na gravidez atual antes de iniciar o pré-natal. No presente estudo, cerca de um terço das pacientes enquadraram-se nesses critérios. Por outro lado, dois terços delas não apresentaram qualquer fator de risco para infecção urinária. Logo, embora a história de infecção urinária pregressa seja mais comum nas pacientes com bacteriúria assintomática, não é possível identificar com precisão a subpopulação de risco apenas por esse critério. Por isso, torna-se necessário submeter toda gestante a exames de triagem para bacteriúria assintomática, a fim de se instituir tratamento precoce e reduzir a taxa de progressão para infecções sintomáticas ^3,4,10,19,20.

Na avaliação laboratorial das gestantes desse trabalho, encontrou-se elevada taxa de anemia. Apesar de o processo anêmico crônico favorecer o desenvolvimento da infecção, outros fatores devem estar envolvidos na anemia materna. Parece que anemia hemolítica pode surgir em um quarto das gestantes com infecção urinária como conseqüência de dano na membrana plasmática do eritrócito, mediado por endotoxinas bacterianas¹⁴.

Com relação à avaliação dos leucogramas, observou-se que, em mais da metade deles, a contagem global de leucócitos foi normal para o período gravídico. Talvez o leucograma não seja exame laboratorial essencial no diagnóstico de infecção urinária, mas é de importância fundamental no seguimento da paciente com quadros clínicos mais graves.

Por outro lado, os exames de urina tipo I mostraram-se alterados na quase totalidade dos casos estudados. Porém, não deve ser esquecido que leucocitúria, proteinúria e cilindros são somente sinais de inflamação, não equivalendo a bacteriúria significativa. Atualmente, foram introduzidos testes rápidos e de baixo custo para o diagnóstico de infecção urinária, baseados no método colorimétrico. Dois desses testes se revestem de importância. O teste do nitrito, com sensibilidade de 50% e especificidade de 97-100%, pode ter resultados falso-positivos, quando utilizado em urina contaminada por germes vaginais ou muito concentrada. O teste da esterase de leucócitos (reflete leucocitúria) possui baixa sensibilidade e especificidade (25%) e também pode apresentar resultados falso-positivos em casos de pacientes com infecções vaginais²¹. Ambos os testes apresentam baixa sensibilidade e, portanto, não servem como teste para rastreamento. A urocultura, portanto, ainda é o padrão-ouro para o diagnóstico laboratorial de infecção urinária¹⁰.

A ecografia dos rins e vias urinárias é um exame complementar importante nos casos de infecção urinária, além de ser rápido, barato e totalmente inócuo para a mãe e para o feto. Pode fornecer informações sobre fatores predisponentes, como cálculos urinários e dilatação do sistema coletor renal⁸. Mais de 80% das gestantes apresentam dilatação pielocalicial secundária às mudanças hormonais e anatômicas que ocorrem na gestação, sendo o rim direito o mais afetado e principalmente no terceiro trimestre²². Esses achados são compatíveis com os do presente estudo.

Nas 136 uroculturas realizadas, observou-se elevado índice de uroculturas negativas (36,0%) em pacientes com sinais clínicos inequívocos de infecção urinária. Este fato obriga relembrar algumas intercorrências no processamento do material coletado, como o armazenamento por tempo excessivo em condições inadequadas e precárias técnicas laboratoriais. Ainda, atenção deve ser dada à colheita adequada de urina, dando-se ênfase à limpeza perineal satisfatória e à técnica do jato médio¹⁰. Do ponto de vista laboratorial, é aceitável que até 5,0% das uroculturas apresentem resultados negativos, cifra bem menor que os índices de nosso trabalho. Infelizmente, esses resultados falso-negativos interferem na escolha do melhor tratamento, baseado em antibiogramas⁹.

No presente trabalho, o principal uropatógeno isolado foi a Escherichia coli. Outros organismos como Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, espécies de Staphylococcus, Streptococcus e enterobactérias contribuem para a grande maioria dos casos restantes. Essa distribuição é totalmente compatível com a literatura consultada^3,5,6,10,23.

Avaliando o padrão de sensibilidade das bactérias isoladas nas uroculturas, verificou-se que a maioria delas apresenta altos índices de sensibilidade a antimicrobianos como a cefuroxima, ceftazidima, cefoxitina, nitrofurantoína, aminoglicosídeos e quinolonas. Por outro lado, os percentuais de sensibilidade dos microrganismos isolados, principalmente da Escherichia coli, a ampicilina, sulfa e cefalotina estão longe dos ideais. Esse resultado é preocupante, uma vez que a cefalotina e a ampicilina ainda são bastante utilizadas no tratamento das infecções urinárias, em decorrência do baixo custo relativo. No HCFMRP-USP, a cefalotina foi, por muitos anos, o antibiótico mais utilizado no tratamento da pielonefrite em gestantes, e os achados deste trabalho levou-nos a excluir essa droga como primeira escolha. Atualmente, a cefuroxima é o antimicrobiano mais utilizado para o tratamento das infecções urinárias em gestantes.

A escolha de um antimicrobiano deve levar em conta, além da sensibilidade das bactérias mais prevalentes, outros fatores, tais como: a facilidade de obtenção pela paciente, a sua tolerabilidade, a comodidade do esquema posológico, seu custo e sua toxicidade^3,5,6,9.

A associação de infecção urinária com uma grande variedade de complicações maternas e perinatais já foi bem documentada^10-12. Os parâmetros avaliados nessa casuística permitem dizer que o trabalho de parto pré-termo foi a principal complicação encontrada. McKenzie et al.²⁴ observaram aumento da incidência de trabalho de parto e parto pré-termo em gestantes com anticorpos urinários elevados para antígenos de Escherichia coli. O mesmo fato foi notado quando os anticorpos para antígenos do Streptococcus do grupo B se mostraram elevados na urina dessas pacientes. Logo, o início do trabalho de parto pode ser devido à resposta inflamatória local, secundária às infecções urogenitais. Outro mecanismo pelo qual o trabalho de parto pode ser desencadeado seria a colonização do fluido amniótico por bactérias vindas do foco infeccioso urinário, produtoras de fosfolipases e, em última análise, de prostaglandinas^11,25.

Para se reduzir as taxas de infecção urinária e suas complicações durante a gravidez, várias etapas devem ser consideradas, em diversos pontos da assistência obstétrica: solicitar urocultura precocemente no pré-natal, para diagnosticar e tratar os casos de bacteriúria assintomática; utilizar o tratamento antimicrobiano mais eficaz; propiciar seguimento em pré-natal de alto risco e garantir o tratamento das complicações maternas e perinatais, em hospital com condições adequadas para isso.

ABSTRACT

Purpose: to assess the diagnostic and therapeutic aspects and the complications of symptomatic urinary tract infections (UTI) during pregnancy of patients who were hospitalized.
Methods: a total of 136 pregnant women with a clinical diagnosis of pyelonephritis were studied. The studied parameters were: age and parity of patients, gestational age of diagnosis, epidemiologic aspects, laboratory evaluation for UTI, treatment and clinic evolution, prophylaxis and complications.
Results: pyelonephritis was diagnosed at the same proportions at all gestational ages. The incidence of UTI was higher among primigravidae. Only 29.3% of the pregnant women had a previous history of UTI; 57.0% were anemic and 93.0% had altered urinalysis. Escherichia coli was the most prevalent uropathogen (75.8% of cases), with low percentages of sensitivity to ampicillin (60.6%) and high percentages of sensitivity to cefuroxime (95,5%). The highest rate of clinical improvement was obtained for the pregnant women treated with cefuroxime (95.7%). Prophylaxis was needed in 11.0% of the patients. Preterm labor occurred in 33.3% of the pregnant women who delivered in our service and preterm delivery occurred in 18.9%.
Conclusions: the present results support the need for an early diagnosis and effective treatment of UTI in pregnant women in order to prevent the frequent occurrence of perinatal complications such as premature labor and delivery. We emphasize the need of a periodical evaluation of the pattern of sensitivity of the etiologic agents to the antimicrobials allowed for use during pregnancy, with cefuroxime being adopted as the antibiotic of choice for the treatment of UTI during pregnancy.

KEY WORDS: Urinary infection. Prenatal care. Complications of pregnancy.

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Recebido em: 20/5/2002
Aceito com modificações em: 3/9/2002

Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo
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Esparis, Carmen Macedo et al. Aspectos biológicos e moleculares de amostras uropatogênicas de Escherichia coli isoladas na Cidade do Rio de Janeiro. Rev. Soc. Bras. Med. Trop., Dez 2006, vol.39, no.6, p.573-576.

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RESUMO

Amostras uropatogênicas de Escherichia coli isoladas de indivíduos moradores de localidades distintas na Cidade do Rio de Janeiro, foram caracterizadas quanto o sorotipo, propriedades hemolíticas e hemaglutinantes, susceptibilidade a antimicrobianos e perfil isoenzimático. O método molecular empregado associado com a investigação de marcadores de urovirulência, permitiu detectar uma grande diversidade entre os isolados. Entretanto, foi observada uma relação mais estreita entre amostras de Escherichia coli epidemiologicamente relacionadas.

Palavras-chaves: Escherichia coli. Infecção urinária. Marcadores de urovirulência. Isoenzima.

ABSTRACT

Uropathogenic Escherichia coli strains isolated from individuals living in different areas of the city of Rio de Janeiro were characterized according to serotype, hemolytic properties, hemagglutination properties, antimicrobial susceptibility and isoenzymatic profile. The molecular approach used, together with investigation of urovirulence markers, enabled detection of great diversity among the isolates. However, closer relationships were observed between epidemiologically related Escherichia coli samples.

Key-words: Escherichia coli. Urinary infection. Urovirulence markers. Isoenzyme.

A Escherichia coli é uma das principais causas de doenças infecciosas em seres humanos e é o agente etiológico mais freqüente das infecções do trato urinário (ITUs), acometendo principalmente mulheres e crianças⁸.

Determinantes específicos de urovirulência têm sido descritos e associados com o desenvolvimento de ITUs e a manifestação de quadros clínicos específicos^{5 9}.

Estudos epidemiológicos têm revelado que este potencial uropatogênico é um atributo de subpopulações bacterianas, carreadoras de propriedades específicas de virulência caracterizando assim clones patogênicos^{6 10}. Além dos fatores diretamente relacionados com a urovirulência destes patógenos, a resistência a antimicrobianos tem sido apontada como um fenômeno entre os mais relevantes, cuja evolução vem sendo gradativamente observada^{6 9 11}.

Com o objetivo de esclarecer aspectos biológicos e epidemiológicos destes microrganismos circulantes em nosso meio, amostras uropatogênicas de Escherichia coli foram caracterizadas quanto ao sorogrupo/sorotipo, produção de hemolisina, propriedade hemaglutinante, resistência a antimicrobianos e perfil isoenzimático.

Foram incluídas 40 amostras de E. coli isoladas, no período de 1999 a 2004, de indivíduos com infecção urinária sintomática e assintomática, moradores de localidades diversas no Rio de Janeiro.

As amostras bacterianas foram isoladas de 19 indivíduos (homens, mulheres grávidas/não grávidas e crianças), atendidos no Centro de Saúde Escola Germano Sinval Faria – Escola Nacional de Saúde Pública/Fundação Oswaldo Cruz e de 21 pacientes adultos (16 mulheres e 5 homens) com quadros clínicos definidos (pielonefrite-33%, ITU baixa-33% e infecção urinária assintomática-28,5%), atendidos no Serviço Ambulatorial do Hospital Universitário/UFRJ.

A atividade hemolítica foi observada a partir do crescimento das amostras a 37ºC por 18-24h, em placas contendo agar de tripticaseína de soja (TSA-BBL) acrescido de 5% de sangue desfibrinado de carneiro. Durante a semeadura, foram feitas picadas em profundidade no meio de cultura com auxílio de alça bacteriológica, a fim de facilitar a detecção da expressão da atividade hemolítica. A formação de halos de hemólise total ao redor das colônias bacterianas foi classificada como b-hemólise, enquanto a lise parcial das hemácias foi definida como a-hemólise. Amostras não hemolíticas foram caracterizadas pela ausência de halo de hemólise.

Para os ensaios de hemaglutinação, foi empregado sangue desfibrinado de carneiro, cabra, coelho e de cobaio, a 5% em PBS (pH 7,2), previamente lavado e mantido a 4ºC. Suspensões bacterianas (5x10⁹ CFU/ml em PBS, pH 7,2) foram preparadas a partir de crescimento a 37ºC por 18-24h em placas contendo TSA. Para a reação, 25µl dos eritrócitos foram misturados a 25µl da suspensão bacteriana (5x10⁹ CFU/ml em PBS, pH 7,2), após crescimento a 37ºC por 18-24h em placas contendo agar de tripticaseína de soja (TSA-BBL). Os testes foram realizados em placas de polipropileno, sob agitação, na presença e na ausência de D-manose, a 5% em PBS (pH 7,2) e mantidos a 4ºC até o momento da leitura. A hemaglutinação (HA) foi considerada manose-resistente (MRHA), quando ocorria na presença de manose e manose-sensível (MSHA), quando a atividade era inibida ou reduzida na presença de manose. Para o controle dos testes de HA, foi incluída uma amostra padrão 108I-ETEC/CFA/I⁺.

Para determinação dos antígenos somáticos (O) e flagelares (H), amostras bacterianas cultivadas em meios de motilidade sólido e semi-sólido (Difco, Becton Dickson, USA), foram submetidas a testes de aglutinação em tubo empregando-se anticorpos específicos (O1 a O181 e H1 a H56), preparados na Seção de Bacteriologia do Instituto Adolfo Lutz.

A investigação da susceptibilidade a antimicrobianos foi realizada através de testes de difusão em ágar, conforme recomendações do NCCLS (2004), utilizando discos impregnados com: ácido nalidíxico (ANL-30µg), amicacina (AMI-30µg), ampicilina (AMP-10µg), ácido clavulânico + amoxicilina (AMC-30µg), cefotaxima (CTX-30µg), ceftazidima (CAZ-30µg), ciprofloxacina (CIP-5µg), fosfomicina (FOS-200µg), gentamicina (GEN-10µg), nitrofurantoína (NIT-300µg), piperacilina + tazobactam (PPT-110µg), sulfazotrim (SUT-25µg) e trimetoprim (TRI-5µg). Para o controle de qualidade dos testes de susceptibilidade foram incluídos os seguintes padrões: E. coli ATCC 25922, E.coli ATCC 35218, P. aeruginosa ATCC 27853 e S. aureus ATCC 25923.

Para a análise do perfil isoenzimático foram investigados 10 sistemas enzimáticos: malato dehidrogenase, E.C.1.1.1.3.7 (MDH); aconitase, E.C.4.2.1.3 (ACO); adenilato kinase, E.C.2.7.4.3 (ADK); isocitrato dehidrogenase, E.C.1.1.1.42 (IDH); fenilalanil-leucina, E.C.3.4.11.1 (PEP-2); álcool dehidrogenase, E.C.1.1.1.1 (ADH); glucose fosfato isomerase, E.C.5.3.1.9 (GPI); glucose 6-fosfato, E.C.1.1.1.49 (G6PDH); glucose 6-fosfato dehidrogenase, E.C.1.1.1.44 (PGD) e fosfoglucomutase, E.C.2.7.5.1 (PGM). Para a análise numérica, foi utilizado o programa NTSYS-pc e o coeficiente Dice de similaridade. A ausência de atividade foi assumida como atividade nula para a enzima em questão.

A hemolisina é um fator de urovirulência presente em amostras de E. coli, disponibilizando ferro e favorecendo a destruição de células epiteliais e fagocíticas^{8 9}. Em nosso estudo, a atividade hemolítica foi detectada em todas as amostras, expressando os tipos alfa (65%) e beta (35%). Os dois tipos hemolíticos foram detectados tanto em indivíduos atendidos no CSEGSF/ENSP/FIOCRUZ, quanto em pacientes atendidos no HU/UFRJ com quadro de pielonefrite e infecção urinária assintomática. Entre as amostras isoladas de casos de ITU baixa, foi observado apenas o tipo hemolítico alfa. A expressão de adesinas com propriedade de hemaglutinação manose-resistente (MRHA), tem sido associada com a manifestação de quadros clínicos específicos^{1 12} . Dentre as amostras isoladas de pacientes atendidos no HU/UFRJ, a MRHA foi detectada apenas entre aqueles com quadro de pielonefrite e infecção urinária assintomática. Esses resultados corroboram dados de estudos prévios, sugerindo que as adesinas mediadoras desta propriedade constituem um fator de risco para o desenvolvimento da pielonefrite em pacientes assintomáticos. A capacidade de determinadas amostras bacterianas em induzir a MRHA frente a eritrócitos diversos, evidencia a expressão de adesinas distintas na superfície de suas células⁵. Tal propriedade foi também associada com a expressão do tipo hemolítico beta, sugerindo que a urovirulência destes patógenos seja de natureza multifatorial. Por outro lado, a MSHA, propriedade atribuída a fímbria tipo I, foi observada em 17,5% de amostras isoladas de pacientes sintomáticos e assintomáticos. Embora amplamente distribuída em populações de E. coli, a fímbria tipo I tem sido detectada em ITUs, especialmente, nas infecções do trato urinário baixo⁹. Os resultados da sorotipagem são compatíveis com a literatura, revelando uma população de natureza diversa⁴. Os sorogrupos O6 (30,7%) e O75 (19,2%), foram os mais freqüentes dentre os 12 O-grupos identificados nas 26 amostras O-tipáveis. Duas foram rugosas e 12 O-não tipáveis (ONT). Os antígenos flagelares mais freqüentes foram H31 (21,7%) e H10/H1 (8,7%). Variantes imóveis foram detectadas em 37,5% da população bacteriana. Dos 19 sorotipos detectados, o O6:H31 e o O75:H- foram os prevalentes (10%). Nas amostras pertencentes a um mesmo sorotipo, foi observado uma correlação do tipo hemolítico expresso com a capacidade de induzir a hemaglutinação. Além da associação com quadros clínicos particulares, fatores específicos de virulência têm sido relacionados com fenótipos de resistência cujos padrões parecem variar de acordo com a população em estudo^{7 9} .

A emergência de amostras resistentes aos antimicrobianos tradicionais empregados no tratamento das ITUs, como o sulfametaxazol-trimetoprim, tem recomendando o uso de terapias alternativas³. Dos 13 antimicrobianos testados, foi detectada resistência em 63% das amostras de Escherichia coli isoladas de indivíduos atendidos no CSEGSF/ENSP/FIOCRUZ, com índices de 5,2% (ciprofloxacina), 42,1% (sulfazotrim/trimetoprim) e 52,6% (ampicilina). Entre as amostras isoladas de mulheres grávidas, foi detectada resistência para gentamicina (14,2%), ampicilina (28,5%) e sulfazotrim/trimetoprim (42,8%). Entre aquelas obtidas de mulheres não-grávidas, foi observada resistência a gentamicina/ciprofloxacina (12,5%), ácido nalidíxico (25%), sulfazotrim/trimetoprim (37,5%) e a ampicilina (62,5%). Neste grupo de indivíduos, o fenótipo de multi-resistência para até 3 antimicrobianos foi detectado em 52,6% das amostras. Todas as amostras se apresentaram susceptíveis a: ceftazidima, fosfomicina, nitrofurantoína e piperacilina + tazobactam. Resistência intermediária foi detectada para amicacina e cefotaxina (5,2%) e ácido clavulânico + amoxicilina (10,5%). Para a população atendida no HU/UFRJ, a resistência foi detectada em 71,4% das amostras com índices de 4,7% (gentamicina), 14,2% (ácido clavulânico + amoxicilina/nitrofurantoína), 23,8% (ciprofloxacina), 28,5% (ácido nalidíxico) e 52,3% (ampicilina/sulfazotrim/trimetoprim). Neste grupo, foi detectada multi-resistência para 2 a 6 antimicrobianos e apenas entre amostras isoladas de pacientes com uso prévio de antibióticos. Todas as amostras foram susceptíveis para amicacina e cefotaxima. Resistência intermediária foi detectada para ceftazidima (4,7%), fosfomicina (9,5%) e piperacilina + tazobactam (4,7%). Das amostras obtidas de pacientes com quadro de pielonefrite, 42,8% foram sensíveis aos antimicrobianos testados e os demais apresentaram resistência para gentamicina/nitrofurantoína (14,2%), ampicilina/ciprofloxacina/trimetoprim (25,5%) e para o ácido nalidíxico/sulfazotrim (42,8%). As amostras isoladas de pacientes com infecção assintomática apresentaram resistência para o ácido nalidíxico/ciprofloxacina (16,6%), nitrofurantoína (33,3%), ampicilina/trimetoprim (50%) e para o sulfazotrim (66,6%). Dentre as amostras isoladas de pacientes com ITU baixo, foi observada resistência para ácido nalidíxico/ciprofloxacina/nitrofurantoína (16,6%), ácido clavulânico + amoxicilina/sulfazotrim (50%) e para ampicilina/trimetoprim (66,6%). Das amostras que apresentaram resistência a pelo menos um dos antimicrobianos testados, 32% apresentaram MRHA, 35,7% expressaram o tipo beta hemolítico e 64,3% o tipo alfa hemolítico. De um modo geral, amostras pertencentes a um mesmo sorotipo apresentaram o mesmo padrão de susceptibilidade aos antimicrobianos. O sistema de tipagem empregado apresentou um elevado poder discriminatório, permitindo detectar uma população bacteriana composta por 39 tipos eletroforéticos distintos (Figura 1). Todos as enzimas investigadas foram polimórficas, com número de eletromorfos variando de 3 (ACO, MDH, PGM e IDH) a 6 (PGD). O agrupamento obtido a partir da eletroforese de isoenzimas revelou a presença de três grupos clonais principais e uma relação mais estreita entre amostras de UPEC que compartilham características hemolíticas e antigênicas. Não foi observada uma associação significativa com os outros marcadores investigados.

A heterogeneidade comumente descrita em populações uropatogênicas de E. coli, tem dificultado a detecção da emergência e da circulação de linhagens patogênicas². Variações nas características populacionais e geográficas, são descritas como fatores que contribuem para esta diversidade. Este aspecto foi considerado em nosso estudo, uma vez que, as amostras foram isoladas de localidades e períodos distintos. Apesar desta diversidade, características comuns também foram detectadas entre amostras epidemiologicamente não-relacionadas, sugerindo a disseminação de subpopulações clonais. A ampla distribuição destes marcadores, incluindo os determinantes de resistência, alerta para a necessidade de uma vigilância mais efetiva, com o intuito de detectar tanto a emergência de variantes virulentas quanto a transmissão e a disseminação de propriedades específicas de virulência para organismos dispersos na comunidade. Tal abordagem é também de grande aplicabilidade na recomendação de estratégias envolvendo esquemas terapêuticos específicos, além de reduzir os custos e a incidência de efeitos adversos. O conjunto dos dados obtidos traz uma contribuição para o esclarecimento dos aspectos biológicos e das relações epidemiológicas destes uropatógenos circulantes na comunidade, o que é especialmente relevante, considerando a limitação destas informações em nosso meio.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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 Endereço para correspondência:
Dra. Adriana Hamond Regua-Mangia
Deptº de Ciências Biológicas/ENSP/FIOCRUZ
R. Leopoldo Bulhões 1480, Manguinhos
21041-210 Rio de Janeiro, RJ.
Tel: 55 21 2564-8985
e-mail: regua@ensp.fiocruz.br

QUESTÕES SIGA - INFECÇÃO URINÁRIA

1. A conduta laboratorial, diante do quadro apresentado abaixo, com maior possibilidade de acerto diagnóstico, é :

2. A contagem de colônias baixa na urocultura (acima de 10.000 UFC/ml) pode estar associada à:

3. A Infecção do Trato urinário (ITU) complicado inclui:

4. ANALISE O CASO CLÍNICO ABAIXO E ASSINALE A OPÇÃO CORRETA.

5. ANALISE O CASO CLINICO E JULGUE A CONDUTA COMO ADEQUADA (V) OU INADEGUADA (F)

6. As infecções do trato urinário (UTI) constituem um dos quadros mais frequentes entre as infecções humanas e compreendem várias síndromes, caracterizadas pela presença de microrganismo no trato urinário e por serem frequentemente acompanhada de resposta inflamatórias aguda e sintomática. As síndromes mais frequentes incluem:

7. As mudanças anatômicas e fisiológicas impostas ao trato urinário pela gravidez predispõem a transformação de mulheres bacteriúricas assintomáticas em gestantes com ITU sintomáticas, deixando a impressão de que o número de infecções urinárias seja maior neste período da vida. Quais são estas alterações?

8. Assinale a alternativa que indica o resultado da análise da urina abaixo.

9. Assinale a opção que contém as palavras na sequência que completa corretamente a seguinte afirmativa:

10. A urocultura é uma técnica quantitativa e, tradicionalmente, o diagnóstico é baseado no número de unidades formadas de colônias/ml de urina (UFC/mL). É o exame mais solicitado em laboratório de microbiologia clínica. Neste contexto é correto afirmar:

11. Com relação infecção urinária do idoso, assinale a alternativa INCORRETA:

12. Durante a gravidez, fatores mecânicos e hormonais contribuem para provocar mudanças no trato urinário materno, tornando-o mais susceptível às formas sintomáticas de infecções. Neste contexto, considere as seguintes informações:

13. Em relação à infecção urinária, assinale a opção correta.

14. Em relação a infecção urinária, considere as seguintes afirmativas:

15. Em relação a infecção urinária é incorreto afirmar:

16. Em relação a infecção urinária, é incorreto afirmar:

17. Em relação a infecção urinária em gestantes, julgue as seguintes sentenças, como Verdadeira ou Falsa:

18. Em relação a infecção urinária julgue a seguinte as afirmativas como verdadeiras (V) ou falsa (F):

19. Em relação a infecção urinária julgue a seguinte sentença:

20. Em relação a infecção urinária julgue a seguinte sentença:

21. Em relação a infecção urinária julgue a seguinte sentença:

22. Em relação a infecção urinária julgue a seguinte sentença:

23. Em relação a infecção urinária Julgue a seguinte sentença, como Verdadeira (V) ou Falsa (F):

24. Em relação ao exame de urina para diagnóstico de infecção urinária, é incorreto afirmar:

25. Em relação as complicações perinatais associado a Infecção urinária, considere as seguintes informações:

26. É o mais comum agente etiológico da infecção urinária na gestante:

27. Julgue a seguinte sentença, relacionando a asserção com a razão.

28. Julgue as seguintes sentenças, como Verdadeira ou Falsa:

29. Na urocultura observa-se diversas normas ou cuidados para que os resultados possam ter boa correlação com a clínica. A primeira delas é a coleta, que pode ser pelo método não invasivo ou pelo método invasivo, conforme a necessidade. Neste contexto, considere as seguintes afirmativas:

30. No tratamento inicial de infecção urinária, provocada por Enterococcus faecalis, dentre as terapêuticas a seguir, indica-se a:

31. Paciente diabético do tipo I, com infecção urinária, procura o ambulatório médico com quadro inicial de cetoacidose, identificado pelas seguintes manifestações:

32. Qual a hipótese diagnóstica para o seguinte caso clínico:

33. São bactérias Gram-negativas provenientes primariamente da microbiota fecal correlacionada com infecção urinária, EXCETO:

34. São fatores predisponentes da infecção urinária, entre outros:

35. São sinais e sintomas da Infecção urinária, EXCETO:

36. Sobre a infecção urinária, assinale a alternativa incorreta:

37. Sobre infecção urinaria complicada, assinale a correta:

38. Sobre infecção urinária em crianças, assinale a alternativa correta.

39. Sobre infecção urinária na infância, é correto afirmar:

40. Sobre infecção urinária na infância, é incorreto afirmar:

41. Vários fatores tornam a infecção do trato urinário (ITU) uma relevante complicação do período gestacional, agravando tanto o prognóstico materno1,2 quanto o perinatal. Neste contexto, considere as seguintes informações: