Anestésicos

CASO CLÍNICO 1 – ANESTÉSICOS E INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

Paciente do sexo masculino, 58 anos, hipertenso e portador de fibrilação atrial crônica, foi admitido para realização de exodontia múltipla sob anestesia local em unidade ambulatorial.

Durante a anamnese farmacêutica, relatou uso contínuo dos seguintes medicamentos:

  • Propranolol 40 mg, duas vezes ao dia;
  • Varfarina 5 mg, uma vez ao dia;
  • Amitriptilina 25 mg, à noite;
  • Sinvastatina 20 mg, à noite.

O cirurgião-dentista prescreveu lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 como anestésico local para o procedimento.

Após a administração de três tubetes anestésicos, o paciente apresentou taquicardia, aumento da pressão arterial, tremores e ansiedade intensa, sendo necessário interromper temporariamente o procedimento.

Diante do ocorrido, o farmacêutico da unidade foi chamado para avaliar possíveis interações medicamentosas e riscos associados ao anestésico empregado.

QUESTÕES SUBJETIVAS

1. Identifique a principal interação medicamentosa envolvida no caso clínico e explique seu mecanismo farmacológico.

2. Explique por que o uso de lidocaína associada à epinefrina pode representar risco para pacientes em uso de propranolol.

3. Qual a influência da amitriptilina sobre a resposta à epinefrina administrada no anestésico local?

4. Considerando o uso de varfarina, quais cuidados farmacêuticos adicionais devem ser observados antes da realização do procedimento invasivo?

5. Sugira uma alternativa farmacológica mais segura para anestesia local nesse paciente, justificando sua resposta.

 

GABARITO COMENTADO

1. Principal interação medicamentosa e mecanismo farmacológico

A principal interação ocorreu entre a epinefrina do anestésico local e o propranolol, um betabloqueador não seletivo.

O propranolol bloqueia receptores β1 e β2, impedindo a ação vasodilatadora beta-adrenérgica da epinefrina. Dessa forma, predomina a ação nos receptores α1, levando à vasoconstrição intensa, aumento da pressão arterial e reflexos cardiovasculares, como taquicardia.

2. Risco do uso de lidocaína com epinefrina em pacientes em uso de propranolol

Em pacientes que usam propranolol, a epinefrina pode provocar hipertensão acentuada, pois o bloqueio β impede a compensação vasodilatadora, resultando em predomínio da vasoconstrição α-adrenérgica.

Isso aumenta o risco de:

  • crise hipertensiva;
  • arritmias;
  • bradicardia reflexa;
  • eventos cardiovasculares.

3. Influência da amitriptilina

A amitriptilina, antidepressivo tricíclico, inibe a recaptação de noradrenalina, potencializando os efeitos das catecolaminas exógenas, como a epinefrina.

Assim, a resposta pressora e cardíaca à epinefrina pode ser exacerbada, aumentando risco de:

  • hipertensão;
  • taquicardia;
  • arritmias.

4. Cuidados relacionados ao uso de varfarina

O uso de varfarina aumenta o risco de sangramento em procedimentos invasivos.

Devem ser avaliados:

  • INR recente, idealmente abaixo de 3,0;
  • risco de hemorragia local;
  • possibilidade de medidas hemostáticas locais;
  • necessidade de ajuste da anticoagulação, conforme avaliação médica.

A avaliação prévia evita complicações hemorrágicas durante e após o procedimento.

5. Alternativa anestésica mais segura

Uma alternativa seria utilizar lidocaína sem vasoconstrictor, ou anestésico associado a vasoconstritor em dose mínima e sob monitoramento rigoroso.

Justificativa:

  • reduz o risco de interação com propranolol e amitriptilina;
  • minimiza efeitos cardiovasculares adversos;
  • aumenta segurança em pacientes cardiopatas.

Embora a ausência de vasoconstritor reduza a duração anestésica, oferece menor risco cardiovascular.

 

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

Espera-se que o candidato identifique que o uso concomitante de epinefrina e propranolol pode causar importante alteração hemodinâmica, uma vez que o propranolol é um betabloqueador não seletivo, antagonizando receptores β1 e β2. Assim, a administração de epinefrina resulta em predomínio da estimulação α1-adrenérgica, levando à vasoconstrição periférica intensa, aumento da pressão arterial e alterações cardíacas, como taquicardia reflexa e risco de arritmias.

Deve também mencionar que a amitriptilina, antidepressivo tricíclico, inibe a recaptação de noradrenalina, aumentando a disponibilidade de catecolaminas na fenda sináptica e potencializando os efeitos cardiovasculares da epinefrina, elevando risco de hipertensão, taquicardia e arritmias.

Quanto à varfarina, deve destacar a necessidade de avaliação do INR previamente ao procedimento, devido ao risco aumentado de sangramento em procedimentos invasivos, além da adoção de medidas hemostáticas locais e avaliação médica para possíveis ajustes terapêuticos.

Como alternativa segura, o candidato pode indicar lidocaína sem vasoconstrictor, ou uso criterioso de anestésico com menor concentração vasoconstritora, justificando a redução do risco de interações cardiovasculares e maior segurança clínica.

CRITÉRIOS DE CORREÇÃO / ESPELHO DE PONTUAÇÃO

Valor total: 10,0 pontos

1. Interação entre propranolol e epinefrina – 3,0 pontos

  • Identificação da interação medicamentosa: 1,0
  • Explicação do bloqueio β pelo propranolol: 1,0
  • Predomínio α-adrenérgico com hipertensão/risco cardíaco: 1,0

2. Influência da amitriptilina – 2,0 pontos

  • Inibição da recaptação de noradrenalina: 1,0
  • Potencialização dos efeitos cardiovasculares da epinefrina: 1,0

3. Cuidados relacionados à varfarina – 2,5 pontos

  • Necessidade de avaliação do INR: 1,0
  • Identificação do risco hemorrágico: 1,0
  • Medidas hemostáticas/ajuste terapêutico: 0,5

4. Alternativa anestésica segura e justificativa – 2,5 pontos

  • Indicação de anestésico mais seguro: 1,0
  • Justificativa clínica adequada: 1,5

CASO CLÍNICO 2: TOXICIDADE SISTÊMICA DE ANESTÉSICOS LOCAIS (LAST)

Paciente do sexo feminino, 34 anos, 62 kg, sem comorbidades conhecidas, foi submetida a procedimento cirúrgico ambulatorial para retirada de lipoma em membro superior.

Durante o procedimento, foi administrada bupivacaína 0,5%, totalizando 30 mL, por infiltração local.

Poucos minutos após a administração, a paciente apresentou:

  • zumbidos
  • gosto metálico
  • agitação psicomotora
  • tremores
  • evolução para convulsões generalizadas
  • seguida de bradicardia intensa e hipotensão arterial

A equipe assistencial suspeitou de toxicidade sistêmica por anestésico local, iniciando medidas de suporte.

O farmacêutico clínico foi acionado para auxiliar na condução do caso.

QUESTÃO DISCURSIVA

Com base no caso apresentado, redija um texto dissertativo abordando:

  1. o mecanismo fisiopatológico da toxicidade sistêmica causada pela bupivacaína;
  2. os sinais clínicos iniciais e tardios da intoxicação por anestésicos locais;
  3. as medidas terapêuticas imediatas recomendadas diante desse quadro;
  4. o papel da emulsão lipídica intravenosa no tratamento da intoxicação sistêmica por anestésicos locais.

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

A toxicidade sistêmica por anestésicos locais (LAST) ocorre quando há absorção excessiva ou administração intravascular inadvertida do anestésico, levando ao aumento da concentração plasmática do fármaco.

A bupivacaína bloqueia os canais de sódio dependentes de voltagem, interferindo na condução elétrica neuronal e cardíaca. Em níveis elevados, provoca toxicidade no sistema nervoso central e no sistema cardiovascular.

Inicialmente, surgem sinais neurológicos excitatórios, como zumbidos, gosto metálico, parestesias periorais, agitação e tremores, evoluindo para convulsões. Em fases tardias, ocorre depressão cardiovascular com bradicardia, hipotensão, arritmias e colapso cardiovascular.

As medidas terapêuticas imediatas incluem:

  • suspensão da administração do anestésico;
  • suporte ventilatório e oxigenação;
  • controle das convulsões com benzodiazepínicos;
  • monitorização cardiovascular intensiva;
  • tratamento das alterações hemodinâmicas.

A emulsão lipídica intravenosa é indicada como antídoto específico, funcionando como um “lipid sink”, sequestrando moléculas lipofílicas de bupivacaína do plasma e reduzindo sua disponibilidade nos tecidos-alvo, especialmente coração e sistema nervoso central, favorecendo reversão da toxicidade.

CRITÉRIOS DE CORREÇÃO / ESPELHO DE PONTUAÇÃO

Valor total: 10,0 pontos

1. Mecanismo fisiopatológico da toxicidade da bupivacaína – 3,0 pontos

  • Explicação da absorção sistêmica/intravascular: 1,0
  • Bloqueio dos canais de sódio: 1,0
  • Toxicidade neurológica e cardiovascular: 1,0

2. Sinais clínicos iniciais e tardios – 2,5 pontos

  • Sinais neurológicos iniciais: 1,0
  • Convulsões: 0,5
  • Sinais cardiovasculares tardios: 1,0

3. Medidas terapêuticas imediatas – 2,0 pontos

  • Suspensão do anestésico e suporte ventilatório: 1,0
  • Controle das convulsões e suporte hemodinâmico: 1,0

4. Papel da emulsão lipídica intravenosa – 2,5 pontos

  • Reconhecimento como antídoto específico: 1,0
  • Explicação do mecanismo “lipid sink”: 1,5

 

CASO CLÍNICO 3: ANESTÉSICOS LOCAIS EM GESTANTES E CONTRAINDICAÇÕES FARMACOLÓGICAS

Paciente do sexo feminino, 29 anos, gestante de 32 semanas, compareceu ao ambulatório odontológico com quadro de abscesso dentário e necessidade de drenagem cirúrgica sob anestesia local.

Durante a anamnese, relatou histórico de:

  • hipertensão gestacional
  • episódios de taquicardia supraventricular
  • uso atual de:
    • metildopa 250 mg, 3 vezes ao dia
    • nifedipino 20 mg, 2 vezes ao dia

O cirurgião-dentista sugeriu utilizar prilocaína 3% com felipressina para realização do procedimento.

Ao revisar a prescrição, o farmacêutico clínico questionou a escolha do anestésico e do vasoconstritor devido aos riscos materno-fetais.

QUESTÃO DISCURSIVA

Com base no caso clínico apresentado, redija um texto dissertativo abordando:

  1. os riscos relacionados ao uso da prilocaína em gestantes;
  2. a contraindicação da felipressina nessa situação clínica;
  3. a alternativa anestésica mais segura para essa paciente, com justificativa;
  4. os cuidados farmacêuticos necessários na avaliação de anestésicos locais em pacientes gestantes hipertensas.

PADRÃO DE RESPOSTA ESPERADO

Espera-se que o candidato reconheça que a prilocaína deve ser usada com cautela na gestação, pois seu metabólito, a orto-toluidina, pode induzir metemoglobinemia, reduzindo a capacidade de transporte de oxigênio pelo sangue materno e fetal. Isso representa risco potencial ao feto, especialmente em situações de comprometimento hemodinâmico.

Além disso, a felipressina apresenta ação vasoconstritora semelhante à vasopressina, podendo promover contração da musculatura lisa uterina e redução do fluxo sanguíneo útero-placentário, aumentando risco de sofrimento fetal e complicações obstétricas. Portanto, seu uso é contraindicado em gestantes, especialmente em pacientes com hipertensão gestacional.

A alternativa mais segura é a lidocaína 2% com epinefrina em baixas concentrações, por apresentar melhor perfil de segurança na gestação, desde que utilizada em doses controladas e com monitorização clínica, minimizando riscos cardiovasculares e garantindo anestesia eficaz.

Na avaliação farmacêutica, devem ser considerados:

  • idade gestacional;
  • presença de hipertensão gestacional;
  • histórico cardiovascular;
  • risco de vasoconstrição uteroplacentária;
  • escolha do anestésico com melhor segurança materno-fetal;
  • uso da menor dose eficaz;
  • monitorização da pressão arterial e sinais maternos.

CRITÉRIOS DE CORREÇÃO / ESPELHO DE PONTUAÇÃO

Valor total: 10,0 pontos

1. Riscos da prilocaína em gestantes – 2,5 pontos

  • Identificação do risco de metemoglobinemia: 1,5
  • Possível repercussão fetal: 1,0

2. Contraindicação da felipressina – 3,0 pontos

  • Ação vasoconstritora uterina: 1,5
  • Risco de redução do fluxo placentário/sofrimento fetal: 1,5

3. Alternativa anestésica segura – 2,0 pontos

  • Indicação da lidocaína como alternativa: 1,0
  • Justificativa clínica adequada: 1,0

4. Cuidados farmacêuticos na gestante hipertensa – 2,5 pontos

  • Avaliação clínica e gestacional: 1,0
  • Escolha racional do anestésico: 1,0
  • Monitorização materna: 0,5

 

TESTE DE SONDAGEM – ANESTÉSICOS Referência: FARMACOLOGIA. Penildo. 7ª edição. Ed. Guanabara, 2006 pg.389-415


  1. Diferencie anestesia, analgesia e sedação. RESP =  ANESTESIA = Depressão do SNC resultando em perda da percepção e resposta aos estímulos ambientais; ANALGESIA = Percepção reduzida a um estímulo doloroso; SEDAÇÃO = Anestesia sem perda total dos reflexos 

  2. Cite os mecanismos de ação dos anestésicos. (pg.389) Resp = a) Bloqueio sensorial; b) Bloqueio motor. c) Bloqueio de reflexo; d) Bloqueio de atividade psiquica  

  3. Caracterize o bloqueio sensorial dos anestésicos: RESP = O córtex não interpreta como dor os estímulos aplicados aos órgãos sensitivos periféricos; Os efeitos observados refletem depressão leve, quando somente se obtém analgesia ou depressão profunda de todas as sensações, e, nesse caso, a anestesia é alcançada com envolvimento do córtex, hipotálamo, núcleo subcorticais talâmicos e outros nucleos sensitivos cerebrais;  

  4. Em relação ao bloqueio MOTOR dos anestésicos, podemos afirmar: a) Observado com depressão do córtex motor e pré-motor, dos impulsos eferentes, de centro subcorticais e extrapiramidais que controlam a função e o tônus musculares; b) A musculatura da laringe é relaxada, permitindo ao endoscopista e ao anestesiologista a realização de manobras como larigoscopia, broncoscopia e intubação traqueal; c) No curso da anestesia, quando ainda persiste a atividade do “globuspallidus”, aparece sinais de descorticação; d) Posteriormente, com envolvimento de núcleos motores que integram informações proprioceptivas ao nível do “globuspallidus”, ponte e tronco cerebral, surge a rigidez de descerebração. Por fim, esse último estado é abolido com a depressão do núcleo vestibular; e) Todas estão corretas 

  5. No bloqueio MOTOR dos anestésicos, a medida que se aproxima a anestesia, ocorre relaxamento da musculatura esquelética na seguinte ordem: a) intercostais inferiores,  superiores e  diafragma; b) Intercostais superiores, inferiores e diafragma; c) diafragma, intercostais superiores e inferiores; d) intercostais inferiores, diafragma e intercostais superiores; e) Todas estão corretas 

  6. Perda da sensação dolorosa e o estado de inconsciencia decorrente de uma depressão progressiva irregular do snc e associados à redução do tonus muscular e da atividade reflexa. Collins defende um conceito mais amplo da anestesia geral.É o estado em que os sistemas fisiológicos do corpo estão sob regulação externa, pela ação de agentes químicos. Para esse autor verfificam-se com a anestesia geral bloqueios sensorial, motor, de reflexo e de atividade psíquica. Comente sobre cada um destes bloqueios. (vide pg.389) 

  7. Cite as características para um anestésico geral inalatório. ( pg.389) 

  8. Com anestesia geral inalatória ocorre uma depressão gradual do sistema nervoso na seguinte ordem: a) sedação, hipnose, perda da consciência, analgesia e anestesia; b)hipnose, sedação, perda da consciência, analgesia e anestesia; c) sedação, perda da consciência, hipnose, analgesia e anestesia; d)analgesia, sedação, hipnose, perda de consciencia e anestesia; e)Todas estão corretas 

  9. Cite exemplos de anestésicos voláteis inorgânicos. Resp = óxido nitroso, xenônio, nitrogênio e argônio 

  10. São exemplos de anestésicos líquidos voláteis orgânicos halogenados. Resp = Clorofórmio, Cloreto de etila, Tricloroetileno, Fluroxano, Halotano, Halopropano, Metoxiflurano, Isoflurano, Desflurano e Sevoflurano 

  11. Cite exemplos de anestésicos Líquidos voláteis orgânicos esteres não-halogenados. Resp =dietílico, etinflico, diviflico, metilpropílico, metilisopropílico, ciclometílico, glicoetílico e ciclopropílico 

  12. Cite exemplos de anestésicos Gases Voláteis orgânicos. Resp = Ciclopropanol, etileno e enflurano 

  13. Em relação entre estrutura química e propriedades química e biológica dos anestésicos, podemos afirmar: a) A substituição de hidrogênio por halogênos causa progressivo aumento do ponto de ebulição; b) A substituição de todos átomos de H por flúor reduz o ponto de ebulição; c) A introdução de átomo de flúor reduz a inflamabilidade e confere a estabilidade; d) A introdução de átomos de iodo e bromo torna o hidrocarboneto instável; e) Todas estão corretas 

  14. Em relação entre estrutura química e propriedades química e biológica dos anestésicos, podemos afirmar: a) Hidrocarbonetos unicamente fluorados não tem potência anestésica; b)A halogenação de hidrocarbonetos da área dos alcanos produz arritmias card´piacas; c) Os dimetil-éteres halogenados são de síntese difícil e instáveis enquanto os dietil-éteres causam convulsões e arritmia respiratória; d) Os éteres  etil-metilalogenados vem sendo usados clinicamente porque são mais estáveis do ponto de vista químico, não causam arritmias cardíacas e excepcionalmente excitam o SNC; e) Todas estão corretas 

  15. Em relação a farmacocinética dos anestésicos inalatórios, podemos afirmar: a) A única via importante pela qual os anestésicos inalatórios penetram e deixam o corpo é por meio dos pulmões; b) Todos são moléculas lipossolúveis pequenas que cruzam a barreira alveolar com grande facilidade; c) A velocidade da liberação do fármaco aos  pulmões determina o comportamento farmacocinético de um anestésico; d) O anestésico inspirado é absorvido nos capilares; transportado até a barreira hematoencefálica, que é livremente permeável aos anestésicos e no cérebro faz o seu efeito anestésico; e) Todas estão corretas 

  16. Em relação a farmacocinética dos anestésicos inalatórios, podemos afirmar: a) O fator fisiológico que mais afeta a velocidade dos anestésicos inalatórios é a ventilação alveolar; b)Indução e recuperação rápidas são propriedades importantes de um agente anestésico; c)Velocidade de indução e de recuperação são determinadas por duas propriedades dos analgésicos solubilidade no sangue e solubilidade em lipídeos; d) Agentes com grande indice de partição sangue:gas produzem indução e recuperação lentas (halotano); e) Todas estão corretas 

  17. Em relação a farmacocinética dos anestésicos inalatórios, podemos afirmar: a) O óxido nitroso e outros agentes com pequeno índice de partição sangue:gás produzem indução e recuperação rápidas; b) Agentes com alta liposolubilidade (halotano) acumulam-se gradualmente no tecido adiposo e podem produzir ressaca prolongada quando utilizados em cirúrgia demorada; c) Alguns anestésicos são metabolizados; d) A metabolização não é importante para a duração de sua ação mas contribui para toxicidade; e) Todas estão corretas 

  18. Os Top's de linha dos anestésicos inalatórios e que tem sido os preferidos devido a baixa toxicidade e menores efeitos adversos, são:Sevoflurano e desflurano 

  1. Em relação ao halotano, um anestésico inalatório amplamente utilizado que vem perdendo espaço para o isoflurano e outros agentes, podemos afirmar: a) Não é explosivo e é muito potente, mas não é analgésico; b) Apresenta Indução e recuperação rápidas, mas tem efeitos relaxantes sobre o útero o que limita seu uso em obstetrícia; c) Pode produzir falência respiratória e cardiovascular; d) Causa queda na PA mesmo em pequenas quantidades devido a depressão miocardica e vasodilatação; e) Todas estão corretas 

  2. Perda da sensação dolorosa e o estado de inconsciencia decorrente de uma depressão progressiva irregular do snc e associados à redução do tonus muscular e da atividade reflexa. Collins defende um conceito mais amplo da anestesia geral. É o estado em que os sistemas fisiológicos do corpo estão sob regulação externa, pela ação de agentes químicos. Para esse autor verfificam-se com a anestesia geral bloqueios sensorial, motor, de reflexo e de atividade psíquica. Comente sobre cada um destes bloqueios. (vide pg.389) 

  3. Cite as características para um anestésico geral inalatório. ( pg.389) 

  4. Dê a classificação e estrutura química dos anestésicos ( pg.390) 

  5. Faça um esquema demonstrando as 5 fases observadas no processo de absorção de um anestésico inalatório (pg. 393) 

  6. Conceitue a Concentração Alveolar Mínima – CAM ( pg.393) 

  7. O local de ação dos anestésicos pode ser em três níveis: Macroscópico, Microscópico e molecular. Comente sobre cada um desse nível 

  8. Descreva os mecanismos de ação dos anestésicos inalatórios ( pg.394) 

  9. Comente sobre a biotransformação, eliminação e ação dos anestésico inalatórios ( pg.395) 

  10. Cite os efeitos dos anestésicos sobre o sistema nervoso central, metabolismo e fluxo sanguineo cerebral (pg. 396) 

  11. Cite os efeitos dos anestésicos inalatórios sobre o sistema respiratório ( pg.397)