A febre amarela (FA) continua sendo um dos grandes problemas de saúde pública mundial. Atualmente, quarenta e dois países estão situados em área endêmica na África e Américas do Sul e uma população de mais de 900 milhões de pessoas estão em risco de contrair a doença.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que ocorra cerca de 200.000 casos da doença e 30.000 mortes a cada ano em todo mundo (1). Nas duas últimas décadas, tem sido observado um aumento do número de casos da doença e, fatores tais como a diminuição da imunidade da população à infecção, o desmatamento, a urbanização, os movimentos populacionais e as mudanças climáticas têm sido apontados como responsáveis por este aumento (1-3).
No Brasil, o aumento do risco de ocorrência de febre amarela, em centros urbanos, decorrente do aumento da densidade e distribuição urbana do Aedes aegypti, nos últimos anos, tem levado os órgãos de saúde pública a realizarem extensas campanhas de vacinação (4-8).
A vacina correntemente em uso, de vírus vivo atenuado, da subamostra 17DD, induz soroconversão em mais de 95% dos indivíduos adultos vacinados (3). Apesar de tratar-se de uma das mais seguras e eficazes vacinas em uso, relatos recentes descrevem a ocorrência de reações adversas graves, até fatais, em indivíduos previamente sadios, requerendo uma revisão crítica dos efeitos da vacinação e dos fatores de risco envolvidos.
Apesar da relevância dos estudos pós-vacinação antiamarílica 17D no contexto de sua ampla utilização no Brasil e no mundo, poucos dados na literatura abordam o perfil de resposta imune celular de pacientes que receberam a vacina antiamarílica 17DD. Neste contexto, o presente estudo tem por objetivo ampliar os conhecimentos acerca da imunidade contra a febre amarela induzida pela vacina 17DD.
A estrutura do vírus
O vírus da febre amarela é o protótipo do gênero Flavivirus da família Flaviviridae que inclui aproximadamente 70 espécies de vírus, muitos dos quais, transmitidos por artrópodes (9). São vírus esféricos, envelopados, com projeções na superfície, medindo de 40-60 nm de diâmetro (Figura 1).
Apresentam um capsídeo ecosaédrico, contendo uma molécula de RNA fita simples com polaridade positiva,cujo genoma de 10.862 nucleotídeos (NT) codifica o precursor de uma única poliproteína. Este genoma é organizado em uma região codificante única (open reading frame - ORF - fase aberta de leitura), com 10.233 nucleotídeos, na ordem 5'- C-prM-E-NS1-Ns2a-Ns2b-NS3-Ns4a-Ns4b-NS5-3' (Figura 2) (10,11).
O processamento da poliproteína resultante da tradução da ORF ocorre no retículo endoplasmático rugoso (12,13) e libera, após clivagem, três proteínas estruturais (C, pré-M e E) e sete não estruturais (NS1, NS2a e NS2b, NS3, NS4a e NS4b, e NS5).
A região codificante é flanqueada por duas regiões não codificantes (NCR) de tamanho variável, a 3'NCR com cerca de 511 NT e outra menor, 5'NCR, com 118 NT, ambas importantes para a regulação e expressão do vírus (10,11).
As proteínas estruturais codificam a formação da estrutura básica da partícula viral; a proteína C, forma, juntamente com o RNA, o capsídeo viral, a glicoproteína pré-M é precursora da proteína estrutural M, produzida durante o processo de maturação viral e a proteína E dá origem ao envelope. Por outro lado, as proteínas não estruturais são responsáveis pelas atividades reguladoras e de expressão do vírus incluindo replicação, virulência e patogenicidade (10-15).
Figura 1: Flavivirus. A) Partícula viral esquematizada mostrando a estrutura básica do vírus. Fonte: Gardner & Ryman, 2010 (adaptado). B) Genoma viral. Fonte: Center For Disease Control and Prevention - CDC (adaptado) www.cdc.gov/.../vol7no4/images/petersen1b.gif.
Embora apenas um sorotipo do vírus amarílico seja reconhecido, há pequenas diferenças genéticas entre as amostras da América e da África que permitem atualmente caracterizar dois e cinco genótipos, respectivamente (16).
Ciclo de Transmissão e aspectos epidemiológicos
De acordo com a localização geográfica, espécie vetorial e tipo de hospedeiros, três possíveis formas de transmissão são evidenciadas: febre amarela silvestre (FAS), febre amarela intermediária e febre amarela urbana (FAU) (1).
A febre amarela silvestre ocorre em florestas tropicais, onde o vírus é mantido em primatas não humanos que são os principais hospedeiros do vírus amarílico. Diversos mamíferos, também, são suscetíveis à doença, destacando-se como possíveis reservatórios, os marsupiais e alguns roedores (17).
A infecção humana ocorre quando uma pessoa não imunizada penetra no ciclo enzoótico natural por motivos ocupacionais ou de lazer. A maioria das infecções ocorre em homens jovens que trabalham na floresta e a transmissão é feita por intermédio de mosquitos dos gêneros Haemagogus e Sabethes na América (1,17) e Aedes na África, onde em áreas secas, o vírus também pode ser isolado a partir de carrapatos Amblyoma variegatumo, indicando eventual papel desses artrópodes na cadeia de transmissão da virose (16,17).
O vírus pode, também, ser mantido durante as estações secas através da transmissão vertical nos mosquitos (18,19). A febre amarela intermediária ocorre em algumas regiões rurais e periurbanas da África, em epidemias de pequena escala, sendo transmitida pelo vetor de ligação entre os ciclos, urbano e silvestre, o mosquito Ae. simpsoni. O contato maior entre as pessoas e mosquitos infectados leva a transmissão. Muitas aldeias localizadas em uma mesma área, mas separadas entre si geograficamente, podem sofrer processos simultaneamente. Este é o tipo mais comum de surto na África (1,20,21).
A febre amarela urbana ocorre quando as pessoas infectadas introduzem o vírus em áreas densamente povoadas, com um elevado número de indivíduos não imunes e mosquitos Aedes, favorecendo a transmissão do vírus de pessoa para pessoa. Uma vez infectada, no ciclo silvestre, a pessoa pode, ao retornar aos centros urbanos, servir como fonte de infecção para o Ae aegypti desde 24 a 48 horas antes de surgirem os sintomas até o quinto dia da infecção e este se torna capaz de transmitir o vírus da febre amarela, de 9 a 12 dias após ter picado uma pessoa infectada (3,22).
Em áreas urbanas, o Aedes albopictus é um transmissor potencial, embora ainda não tenha sido definitivamente incriminado como vetor da febre amarela; e presume-se que possa servir de ponte entre os ciclos silvestre e urbano da doença devido à sua grande facilidade de adaptação aos ambientes rural, urbano e periurbano (23).
A última epidemia de febre amarela urbana transmitida em território brasileiro ocorreu, em 1929, na cidade do Rio de Janeiro e os últimos casos urbanos reconhecidos foram descritos no município de Sena Madureira, no Estado do Acre, em 1942 (24).
Nas Américas, o último registro oficial da doença foi em 1954 em Trindad e Tobago. Porém, há relatos da doença em área urbana, na Bolívia, em 1997 (25) e, mais recentemente, em 2008, no Paraguai, em uma área urbana do município de San Lorenzo, cerca 15 km de Assunção (8,26). Na África, ainda ocorrem epidemias de febre amarela urbana em regiões contíguas a áreas de floresta chuvosa, onde a febre amarela silvestre é enzoótica (16,17).
Na população humana geralmente o aparecimento de casos é precedido de epizootias em primatas não humanos que geram, em intervalos cíclicos, de cinco a sete anos, surtos de febre amarela silvestre. Nestes animais, a doença manifestase periodicamente num intervalo suficiente para o surgimento de novas populações susceptíveis após cada grande epizootia (27). Ao mesmo tempo, não havendo população símia disponível, o vírus movimenta-se para encontrar novos hospedeiros viáveis visando à manutenção natural.
A forma silvestre da doença é endêmica em 29 países da África, onde ocorre maior disseminação da doença (90% dos casos anualmente notificados a OMS) e nas Américas, onde, nos últimos 20 anos, sua ocorrência tem sido registrada em 13 países: Argentina, Bolívia, Brasil, Colômbia, Equador, Guiana, Guiana Francesa, Panamá, Paraguai, Peru, Suriname, Trinidad e Tobago e Venezuela. (21) (Figura 2).
Figura 2: Áreas com recomendação da vacina antiamarílica. Atualizado em 6 de maio de 2011. Fonte: CDC (adaptado) http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2010/chapter-2/yellowfever.htm.
No Brasil, a partir do desaparecimento da forma urbana em 1942, só há ocorrência de casos de febre amarela silvestre e os focos endêmicos até 1999 estavam situados nos estados das regiões Norte, Centro-oeste e área préamazônica do Maranhão, além de registros esporádicos na parte oeste de Minas Gerais (28).
Nos surtos ocorridos no período de 2000 a 2008, observou-se uma expansão da circulação viral no sentido leste e sul do país, detectando-se sua presença em áreas silenciosas há várias décadas. A partir de 2008, com a reemergência do vírus da febre amarela na região Centro-Oeste, Sudeste e Sul (e com surtos em São Paulo e Rio Grande do Sul), a área geográfica considerada de risco para febre amarela silvestre foi ampliada (Figura 3) (29). Esse caráter dinâmico da epidemiologia da doença tem exigido avaliações periódicas das áreas de risco para melhor direcionamento dos recursos e aplicação das medidas de prevenção e controle (3,29).
Tratamento e prevenção
Não existe tratamento específico para a doença. O tratamento é apenas sintomático, com cuidadosa assistência ao paciente que, sob hospitalização, deve permanecer em repouso, com reposição de líquidos e das perdas sanguíneas, quando indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido em uma unidade de terapia intensiva, o que reduz as complicações e a letalidade (17,30).
A vacina contra febre amarela é a medida mais importante para prevenção e controle da doença. A OMS recomenda atualmente duas vacinas antiamarílicas originárias da amostra 17D, as subamostras 17D-204 e 17DD, consideradas seguras e altamente imunogênicas (31).
No Brasil, o Ministério da Saúde, através do Programa Nacional de Imunizações (PNI), recomenda que a vacina seja aplicada por via subcutânea e em dose única de 0,5 mL, a partir de 9 meses, sem limite de idade, sendo importante o reforço de, no mínimo, de dez em dez anos, especialmente para quem vive ou vai viajar para regiões nas quais há risco de transmissão (3,32,33), e a partir de 6 meses de idade em situações de epidemias.
A vacina é contraindicada em: crianças com menos de 6 meses de idade; em situações de imunodepressão transitória ou permanente induzida por doenças (neoplasias, AIDS e infecção pelo HIV com comprometimento da imunidade) ou pelo tratamento (drogas imunossupressoras acima de 2mg/kg/dia por mais de duas semanas, quimioterapia, radioterapia etc.); gestante, salvo situações de alto risco de exposição; reações anafiláticas relacionadas a ovo de galinha e seus derivados ou a outras substâncias presentes na vacina; indivíduos com doenças autoimunes, doenças neurológicas ou outros problemas de saúde crônicos deverão ser avaliados caso a caso; e recomenda-se o adiamento da vacinação para as mães que estão amamentando bebês até 6 meses de idade (3,33,34).
Em populações em que a cobertura vacinal é baixa, uma vigilância epidemiológica eficiente é crítica para o rápido reconhecimento e controle dos surtos (3). Dentre as medidas utilizadas para manter erradicada a febre amarela urbana no Brasil e evitar surtos de febre amarela silvestre estão, além da vacinação, a notificação imediata de casos humanos, casos de epizootias (principalmente morte de primatas não humanos), achado do vírus em vetor silvestre, a vigilância entomológica e a realização de ações de educação em saúde (3). A doença é de notificação compulsória, portanto todo caso suspeito deve ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades, por se tratar de doença grave.
A obrigatoriedade da notificação imediata à Organização Pan americana da Saúde (OPAS) sofreu alteração com o Regulamento Sanitário Internacional, 2005 (RSI) que passou a vigorar em todo o mundo em 15 de junho de 2007. Nesse novo contexto, a notificação de caso suspeito às autoridades internacionais ocorre a partir de uma avaliação realizada por meio de um algoritmo de decisões que permite classificar o evento em emergência de saúde pública de importância nacional ou internacional, e que vai determinar a necessidade, ou não, da notificação aos órgãos internacionais (3,35).
Breve histórico da vacina antiamarílica amostra 17D
Duas vacinas antiamarílicas de vírus vivos atenuados foram desenvolvidas na década de 1930: a Vacina Neurotrópica Francesa (FNV) através de 128 passagens de vírus viscerotrópico humano (também conhecido como vírus Dakar) em cérebro de camundongo e que teve sua produção descontinuada, em 1980, devido à sua associação a alta incidência de casos de encefalites em crianças; e a amostra 17D original (Asibi), desenvolvida por Theiler e Smith em 1937 (36), através da atenuação do vírus selvagem isolado, em 1927, de um paciente africano (Asibi) através de 53 passagens em macacos, com passagens intermitentes em Ae. aegypti, 18 passagens em tecidos de embrião de camundongos, 58 passagens em cultura de tecidos de embrião de galinha e passagens adicionais em cultura de tecidos de embrião de galinha desnervado (36,37).
Após um total de 180 passagens, a amostra 17D foi isolada e, a partir desta, duas subamostras foram isoladas independentemente: a 17DD na passagem 195 passada mais 48 vezes em cultura de tecidos e mais 41 vezes em ovos embrionados e a subamostra 17D-204, derivada da passagem 204 da 17D original (38-41).
Atualmente as vacinas são produzidas em ovos embrionados de galinha, usando a tecnologia que mudou pouco desde 1945 e as duas subamostras utilizadas mundialmente, a 17D-204 e a 17DD, estão nas passagens 235-240 e 287-289, respectivamente (31,42).
A vacina antiamarílica foi a primeira vacina de vírus vivo atenuado a ser empregada em humanos em 1937 (36-37) e a primeira no mundo a usar o sistema de lotes-sementes, isto é, os lotes originais do vírus atenuado são submetidos a uma nova passagem em ovos embrionados, dando origem a lotes secundários que servirão de fonte para a produção do imunizante. Este sistema visa à manutenção do vírus na mesma passagem com o intuito de diminuir alterações indesejadas quanto às propriedades biológicas do vírus vacinal (31,40,43).
Além das subamostras 17D-204 e 17DD, em 1977, o Instituto Robert Koch (Berlin) preparou para a OMS, a subamostra 17D-213/77, uma semente primária, livre de vírus da leucose aviária, originária da subamostra 17D-204 que é mantida como estoque referência, disponível para novos fabricantes (44).
Existem atualmente seis fabricantes de vacinas subamostras da 17D original, produzindo uma combinação de aproximadamente 30-60 milhões de doses por ano. Estima-se, que a vacina já tenha sido administrada a mais de 500 milhões de pessoas (42,45).
A concentração viral por dose da vacina para aplicação subcutânea não deve ser inferior a 1.000 MLD50 (“Medium Mouse Lethal Dose” - quantidade de vírus capaz de matar 50% dos camundongos injetados) segundo os padrões biológicos da OMS (46).
A MLD50 em geral é expressa em escala logarítmica, log10 MLD50. A dose mínima é de 3 log10 MLD50. Atualmente, a concentração de partículas virais na vacina é expressa em PFU (unidades formadoras de placas).
Embora não exista uma relação linear entre as metodologias de PFU e MLD50, há quase um paralelismo entre esses valores. Para compensar as perdas de vírus na estocagem, os fabricantes colocam um excedente de vírus em cada frasco (47).
Uma dose de vacina contém entre 104 e 106 PFU de uma mistura heterogênea de múltiplas subpopulações de vírions, já que estas vacinas não são biologicamente clonadas (42,48).
Bases moleculares da atenuação da vacina 17D
O desenvolvimento da vacina contra febre amarela por passagens empíricas, principalmente em tecidos embrionários de galinha, resultou em múltiplas mutações nos genes estruturais e não estruturais do vírus (49), embora tenha sido demonstrado alto grau de similaridade genética entre diversas vacinas produzidas por vários fabricantes (50).
Hahn e colaboradores (51) compararam e deduziram a sequência de aminoácidos da amostra Asibi, da vírus selvagem e da vacina 17D-204 e, identificaram 68 trocas de nucleotídeos, codificando 32 substituições de aminoácidos, incluindo 12 no gene da proteína E do envelope. Duarte dos Santos e colaboradores (38) e Galler e colaboradores (39) descreveram 48 alterações nucleotídicas entre as subamostras 17D-213/77 e 17DD quando comparadas à amostra parental virulenta Asibi e 21 alterações com relação à Asibi e 17D-204, que são específicas da 17DD.
Em um trabalho desenvolvido para investigar o envolvimento da proteína E como base molecular da atenuação do vírus amarílico, utilizando painéis de anticorpos monoclonais (mAbs) específicos para vírus selvagem e amostra vacinal 17D, foi observado que o ganho de epítopos na proteína do envelope vacinal e a perda de outros no vírus selvagem estão diretamente envolvidos no processo de atenuação do vírus da febre amarela e sugere que os genes que codificam a proteína do envelope estão envolvidos na patogenicidade do vírus (52).
Entretanto, ainda não foi possível identificar quais alterações de nucleotídeos e/ou aminoácidos são responsáveis pela atenuação do vírus vacinal (51,52). Existem numerosos trabalhos, sendo alguns contraditórios, nos quais se utilizam anticorpos monoclonais que reconhecem epítopos de proteínas do envelope viral.
Barrett e colaboradores (53), Leder e colaboradores (54) observaram diferenças antigênicas em vacinas fabricadas em diferentes centros. Por outro lado, Jennings e colaboradores (55), comparando a vacina febre amarela amostra 17DD produzida em Senegal e outras vacinas produzidas por outros centros, 17D-204 da “American Type Culture Collection” (ATCC), 17D-204 da OMS, 17DD do Brasil, FNV e a amostra Asibi selvagem, encontraram um alto grau de homologia (99,5 % e 99,5% para nucleotídeos e aminoácidos, respectivamente) a nível molecular da porção do genoma que codifica proteínas estruturais, apesar de diferentes passagens em laboratórios distintos (55). Em adição, um trabalho recente demonstrou altos níveis de estabilidade genética, com mínima variabilidade interlotes em vacinas disponíveis comercialmente, quando produzidas em escala industrial (56).
A imunidade induzida pela vacina 17D
A resposta humoral
Diferentes estudos demonstraram que anticorpos protetores, correlacionados experimentalmente com resistência à infecção, podem ser detectados no 7º dia após a vacinação por testes de neutralização e, no 12º dia, em títulos menores, por teste de inibição de hemaglutinação. Após a primovacinação, uma viremia transiente ( 2 a 3 dias ) e em níveis baixos é detectado com picos entre o terceiro e sétimo dias, com resolução precedendo o aparecimento de anticorpos anti-IgM e anticorpos neutralizantes em níveis protetores (57-61).
Os anticorpos do tipo IgM podem ser detectados no 8º ou 9º dia, aumentando até 14-17 dias após a infecção, diminuindo em seguida e permanecendo detectáveis por 2 a 3 meses. Nas primeiras 4 a 6 semanas, os títulos de anticorpos IgM são, em média, 16 a 256 vezes mais altos do que os títulos de anticorpos IgG. Estes e IgA surgem na segunda ou terceira semana após a vacinação e persistem por tempo prolongado (31,57-59).
O vírus da febre amarela possui determinantes antigênicos comuns a outros membros da família Flaviridae. Há evidências experimentais de que a resposta imunológica aos vírus da vacina contra febre amarela pode ser modificada pela infecção por outros vírus da mesma família (62,63) e de que os testes sorológicos para estas arboviroses estejam sujeitos a reações cruzadas (64-66). Todavia, estudos sobre a interferência dos vírus da dengue e o vírus da amostra 17D em humanos são controversos.
Em um estudo realizado em 1962 foi observado um aumento da intensidade na resposta com anticorpos neutralizantes após a injeção subcutânea de vacina 17D, maior entre os indivíduos que não tinham anticorpos heterólogos (67). Resultados diferentes foram observados em outro trabalho, no qual a presença de anticorpos fixadores de complemento contra vírus sorologicamente relacionados à febre amarela interferiam na resposta imunológica à vacina 17D (68).
A resposta celular
Embora a imunidade conferida pela vacinação, baseada no estabelecimento de resposta humoral protetora, possua caráter inquestionável (69), somente nos últimos anos os mecanismos da resposta imune-celular relacionados ao estabelecimento da proteção têm sido mais investigados.
Paralelamente a viremia, o número percentual de células CD8+ aumenta significantemente com pico no 5º dia após a primovacinação, sugerindo a capacidade do processo vacinal de promover, paralelo à imunidade humoral, uma resposta imune celular importante (58).
Parâmetros iniciais da ativação imune, tais como aumento sérico de neopterina, β2-microglobulina, proteína C reativa, IL-6, TNF-α e IL-1Ra têm sido descritos entre 2º e 7º dia após a vacinação. (58,59,70,71).
A indução de interferons é indicada pelo aumento da atividade da enzima 2',5'-oligoadenilato sintetase em linfócitos T e B com pico no 9º dia após a primovacinação (72).
Células TCD8+ citotóxicas específicas contra epitopos de proteína não estrutural NS3 foram inicialmente demonstradas em camundongos (73,74).
Em seres humanos, células TCD8+ citotóxicas específicas contra epítopos de proteínas não estruturais NS1, NS2b, NS3 e estruturais E do vírus vacinal 17D foram identificadas e demonstradas através da síntese de IFN- por ensaio ELISPOT 14 dias após a vacinação, podendo ser detectada até após 19 meses (75). Uma resposta de célula TCD8+ de memória ampla e polifuncional também tem sido descrita (76-78).
Estudos recentes têm demonstrado o papel crucial do sistema imune inato na extensão e qualidade da resposta imune adaptativa (79,80).
O vírus vacinal 17D e o vírus selvagem são capazes de replicar em monócitos e macrófagos humanos, incluindo células de Kupffer (81-83).
Em células dendríticas humanas, o vírus 17D é capaz de replicar, embora minimamente, sem causar morte por apoptose (84). Esta replicação é suficiente a apresentação de epitopos endógenos e recombinantes às células T (84,85) e estimula os receptores “Toll-like” (TLR) 2, 7, 8, e 9 (86,87) resultando na produção de quimiocinas e citocinas pró-inflamatórias IP10 (CXCL10), interleucina (IL)-1, IL-1 e TNF- induz uma resposta de interferon do tipo I (IFN-), com maturação e ativação de células dendríticas no sangue periférico.
Acredita-se que essas células dendríticas ativadas provavelmente migram para os linfonodos regionais onde estimulam a resposta imune mediada por células e a humoral (78,84-90).
A interação do vírus com diferentes TLRs modificariam o balanço de citocinas Th1 e Th2 produzido pelas células ativadas e é possível que os componentes não virais da vacina, também, possam influenciar neste equilíbrio (88,89).
Esta imunidade induzida pela vacina 17D, envolvendo ambas as respostas imune, inata e adaptativa, as quais são orquestradas por fatores de transcrição importantes, dentre os quais STAT1, IRF7 e ETS2 tem sido demonstrada, mais recentemente, por meio do emprego da biologia de sistemas (89,91) sendo possível até identificar genes, que quando ativados, se mostram preditores de resposta de células TCD8+ (C1qB e ETIF2ak4 ) ou de resposta com produção de anticorpos neutralizantes (TNFRSF17) (92).
Apesar das importantes descobertas empregando a vacina antiamarílica 17D-204, somente na última década, estudos têm focalizado a resposta celular à vacinação induzida pela vacina antiamarílica 17DD.
Santos e colaboradores (93) demonstraram um aumento da população de células T CD3+ circulantes, e subpopulações TCD3+CD4+ (43% CD45RO+ ) e TCD3+CD8+ (70% CD45RO+ ) após a primovacinação com a vacina 17DD. Uma ativação dos linfócitos TCD8+ , também, pôde ser caracterizada por um aumento de células TCD8+CD38+ .
Martins e colaboradores (94) demonstraram, em estudo imunofenotípico de leucócitos circulantes de adultos primovacinados, eventos ativadores e moduladores da resposta imune, iniciando precocemente e mantendo-se pelo menos por 30 dias. Esta resposta foi caracterizada por um aumento significativo de células T ativadas (CD4+HLA-DR+ e CD8+CD69+ ), paralelamente à diminuição na frequência de células T reguladoras (CD4+CD25High+) e células CD8+CD62L+ observadas no 7º dia pósvacinação.
Por outro lado, no 15º dia, observou-se um aumento da expressão da molécula imunorreguladora IL-10R em linfócitos TCD4+ e CD8+ . O aumento da frequência de linfócitos T CD8+HLA-DR+ no dia 30 pós-vacinação sugere uma cinética distinta na ativação de células T, com células T CD4+ sendo ativadas precocemente, enquanto células T CD8+ representariam um evento mais tardio da resposta seguida vacinação antiamarílica 17DD (95).
Em relação às células B, foi observado um decréscimo na frequência de linfócitos B no 7º dia com mudanças fenotípicas importantes no 15º dia, caracterizadas por aumento de linfócitos B ativados (CD69+ ) paralelamente ao aumento da expressão do receptor para IL-10 e da molécula reguladora CD32 nestas células.
Em relação à imunidade inata, foi demonstrado que a ativação celular na população de neutrófilos ocorre mais precocemente no 7º e 15º dias com aumento da frequência de neutrófilos CD28+ (95). Resultados similares foram observados na população de monócitos, com expansão de uma população celular com características fenotípicas similares a macrófagos, monócitos ativados e pró-inflamatórios ocorrendo no 7º dia pósvacinação.
Simultaneamente aos eventos de ativação, o aparecimento de fenótipos celulares associados a eventos imunorreguladores, como elevada expressão de CD16 em neutrófilos, CD32 e CD64 em monócitos, aparecem como características marcantes no 7º dia pós-vacinação. Além disso, o aumento na expressão de receptor de interleucina 10 (IL-10R) por neutrófilos, monócitos e células NK no 15º dia, acompanhados pela elevada expressão de CD16 em monócitos também no 15º dia, representam eventos imunorreguladores adicionais.
Estes dados demonstram a coexistência de aspectos fenotípicos associados a eventos de ativação e vias imunorreguladoras que parecem ser relevantes para a prevenção de eventos adversos graves associados à vacinação antiamarílica, os quais, muitas vezes fatais, têm sido relatados na literatura científica (96). A análise de citocinas intracitoplasmáticas demonstrou uma resposta imune com perfil misto de produção de citocinas inflamatórias (IFN- TNF- e IL-12) e moduladoras (IL-5 e IL-10) por células da imunidade inata e adaptativa após a vacinação (97).
Santos e colaboradores (98) também demonstraram resposta mista de citocinas (aumento de IFN- e IL-4) 15 dias após imunização (98). O status das células NK na resposta imune à vacinação antiamarílica 17DD foi investigado, recentemente, por Neves e colaboradores, e foi demonstrado um aumento da expressão de TLR3 e TLR9 paralelamente a uma ativação precoce destas células, precocemente no dia 2 (embora não significativo) e significativos nos dias 4 e 7 após a vacinação (87).
Eficácia vacinal
A vacina contra febre amarela 17D tem-se mostrado imunogênica desde os primeiros estudos de campo e sua eficácia comprovada através da interrupção de epidemias de febre amarela e pela presença de anticorpos neutralizantes em 90% e 99% das pessoas adultas 10 e 30 dias após a vacinação, respectivamente.
As taxas de soroconversão são semelhantes para as vacinas 17DD e 17D-204 (36,99,100).
A resposta primária à vacina 17D com anticorpos neutralizantes é rápida (detectável 7 dias após a vacinação) e altamente específica. A soroproteção é definida como a presença de anticorpos neutralizantes em títulos > 1:10 ou “Log Neutralization Index” (LNI) > 0,7 (101,102).
A eficácia da vacina tem sido atribuída ao desenvolvimento e fixação de anticorpos à proteína estrutural E, induzindo a neutralização de atividades biológicas, hemaglutinação passiva e proteção (103).
Embora alguns estudos tenham demonstrado a presença de anticorpos neutralizantes por até 35 anos após a vacinação (104), a OMS preconiza revacinação a cada dez anos (1,3,21). Entretanto, as taxas de soroconversão em crianças menores de 2 anos são mais baixas e a evidência de que possa ser administrada simultaneamente com outras vacinas do PNI ainda é controversa (105-111).
As causas para a baixa taxa de soroconversão em crianças precisam ser investigadas.
A recomendação da OMS para vacinação de crianças aos nove meses de idade, concomitantemente à vacinação antissarampo, é embasada pelo custo-efetividade maior desta estratégia de que às campanhas de vacinação para controle de surtos (46).
Em estudo de campo recente de caráter multicêntrico, a vacina da subamostra 17DD alcançou níveis de soroconversão de 97% em indivíduos com idades de 10 anos ou mais, 94% nas crianças de 2 a 9 anos, 88% nas crianças de 12 a 23 meses, 72% nas de 9-11 meses e 82% nas de 6-8 meses (111).
Em outro estudo, envolvendo lactentes de 9 a 11 meses no estado de São Paulo, a soroconversão foi de 77,5% (110), com indicação da associação da baixa soroconversão e menor intensidade da resposta imunológica com a aplicação simultânea da vacina de sarampo.
Segurança vacinal
Embora a vacina antiamarílica, amostra 17D, constitui-se em uma das mais seguras e eficazes vacinas de vírus vivo atenuados existentes e seja bem tolerada, eventos adversos associados à sua aplicação podem ocorrer, sendo as manifestações mais comuns: dor local, mal-estar, cefaléia, dores musculares e febre baixa, o que ocorre em 2% a 5% dos vacinados, por volta do 5° ao 10º dia vacinação (1,3,21). Essas reações duram de 1 a 2 dias e são, na maioria das vezes, brandas e com evolução favorável espontânea.
Reações de hipersensibilidade imediata, como erupção, urticária, angioedema e choque anafilático, podem ocorrer de 30 minutos até 2 horas após a administração da vacina, porém são incomuns (incidência <1/1 milhão) sendo mais frequentes em pessoas com histórico de alergia a proteínas do ovo (113).
Porém, a partir de 1996, eventos adversos graves (EAG) e até mesmo fatais vêm sendo relatados em indivíduos previamente sadios, fato que reivindica uma revisão crítica dos efeitos da primovacinação e dos fatores de risco envolvidos na revacinação (114-130).
Considera-se como eventos adversos graves pósvacinação contra febre amarela as reações de hipersensibilidade imediata (RH), a doença viscerotrópica (DV), a doença neurológica (DN) e qualquer morte súbita inesperada, ocorrendo até 30 dias após o término de campanhas de vacinação contra febre amarela em que as circunstâncias e dados clínicos sugerem uma reação adversa à vacina.
A doença neurológica é um evento grave, mas raramente fatal, que manifesta como síndromes clínicas distintas decorrentes da ação direta do vírus vacinal no sistema nervoso central (meningoencefalite) ou manifestações autoimunes em que anticorpos e/ou células T ativadas induzidos pela vacina reagem com epitopos neuronais, ocasionando lesões no sistema nervoso central ou periférico, dentre as quais podem ser citadas a síndrome de Guillain-Barré (SGB); a encefalomielite disseminada aguda (EMDA); a paralisia bulbar e a paralisia de Bell (1,3,21).
Historicamente a doença neurológica esteve associada à vacinação de crianças. Dados da OMS (1994) apresentam mais de 200 milhões de vacinas aplicadas com a descrição de 17 casos de encefalites temporalmente associados à vacina (4 casos em crianças menores de 4 meses). Porém, relatos mais recentes da doença foram descritos em pessoas de todas as idades.
O aparecimento da doença varia, nos casos documentados, entre 3-28 dias após a vacinação, e quase todos os casos foram em indivíduos primovacinados e raramente fatais (<5%) (1,3,21,113). A incidência de doença neurológica associada à vacina antiamarílica nos Estados Unidos é de 0,8/100.000 doses administradas. A taxa é maior em pessoas ≥ 60 anos de idade, com uma taxa de 1,6/100.000 doses em pessoas entre 60-69 anos de idade e 2,3/100.000 doses em pessoas ≥ 70 anos de idade (1,21).
No entanto o evento adverso, temporalmente associado à vacinação antiamarílica, considerado mais grave e com maior letalidade é a doença viscerotrópica (DV). Trata-se de doença grave, similar à doença de tipo selvagem, na qual ocorre a disseminação do vírus vacinal para diversos órgãos e, muitas vezes, levando à falência de múltiplos órgãos e morte.
O início dos sintomas varia em média de 35 dias (1 a 8 dias) após a vacinação e apresenta uma taxa de letalidade de 53%. Nos Estados Unidos, a taxa de incidência é de 0,4 casos por 100.000 doses da vacina aplicada. A taxa é maior em pessoas ≥ 60 anos de idade, com taxa de 1/100.000 doses em pessoas de 60-69 anos de idade e 2,3/100.000 doses em idosos ≥ 70 anos de idade (1,21).
Desde que foram publicados os primeiros casos de EAG em 1996, até fevereiro de 2010, foram notificados ao CDC, 57 casos de 14 países: Austrália, Bélgica, Brasil, China, Colômbia, Equador, França, Alemanha, Japão, Peru, Espanha, Suíça, Reino Unido e Estados Unidos (131), incluindo os cinco casos ocorridos no Peru em 2008 (124,125).
A doença viscerotrópica associada à vacina antiamarílica era considerada um fenômeno recente até que Engel (120) e colaboradores relataram um caso ocorrido em uma mulher brasileira vacinada em 1975. Em 2010 mais 2 casos ocorridos em 1973 e 1978 foram descritos (128). No Brasil, tem sido observado maior risco de ocorrência de evento adverso grave em áreas onde não há recomendação de vacina na rotina.
Pelos registros do Sistema Nacional de Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinais do Ministério da Saúde, de 2000 a 2008, foram aplicadas 101.564.083 doses da vacina antiamarílica, tendo sido registradas reações de hipersensibilidade com uma frequência de 0,9/100.000 doses, das quais 0,023/100.000 doses representaram choque anafilático.
A frequência de doença neurológica associada à vacinação antiamarílica (DN) no mesmo período foi 0,084/100.000 doses. De 1999 a 2009, a frequência de doença viscerotrópica (DV) por doses administradas foi 0,019/100.000. Dentre os 26 casos de DV notificados (21 do Brasil e 5 de outros países), 19 foram classificados como casos confirmados, 4 como casos prováveis e 3 como casos suspeitos, envolvendo 10 pacientes do sexo masculino, 15 do sexo feminino e um com sexo desconhecido - um caso de 1975. A taxa de letalidade foi de 92.3% (127).
Dos casos anteriores ocorridos no Brasil, 4 foram associados a lotes diferentes da vacina antiamarílica 17DD (114,132) que foram administrados durante um período de imunização em massa, no qual 22 milhões de pessoas foram vacinadas.
Com o aumento do uso da vacina na reemergência do vírus da febre amarela nos estados de São Paulo e Rio Grande do Sul foram registrados, no estado de São Paulo, em 2009, 3 casos confirmados e 2 casos prováveis de DV para 1.600.000 doses administradas (0,31/100.000 doses).
No estado do Rio Grande do Sul, na mesma data, foram notificados 2 casos confirmados e 2 casos prováveis de DV em 3.600.000 de doses aplicadas (0,11/100.000 doses) e 35 casos confirmados de meningite asséptica (0,97/100.000 doses) e 2 casos de SGB (0,06/100.000 doses).
A incidência total de casos neurológicos foi, entretanto, de 1,1/100.000 doses. No Rio Grande do Sul foi notificado, também, um caso de doença desmielinizante com neurite óptica confirmada e 2 casos de encefalite devido à transmissão do vírus vacinal pelo aleitamento materno em recém nascidos de amamentação exclusiva, após a administração da vacina em suas mães (127,133).
Muitos dos eventos relatados após a vacinação contra febre amarela constituem-se em sinais e/ou sintomas de diversas doenças frequentes na população, assim nem sempre é possível distinguir os que são causados pela vacina e aqueles causados por outros problemas coincidentes temporalmente.
Algumas situações têm sido identificadas como de maior risco para eventos adversos graves após a vacinação contra FA, tais como, pessoas portadoras de doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, e primovacinação em idosos com mais de 70 anos de idade. Acredita-se que fatores de predisposição individual, embora desconhecidos, sejam importantes, pois não se encontraram mutações nos vírus (134-136) ou problemas relacionados à qualidade das vacinas (1,3,113).
Resposta adaptativa antígeno-específica robusta, envolvendo células T e B, anormalidades na resposta inata, principalmente com ruptura do eixo de ativação de monócitos aumento quimiocinas e citocinas pró-inflamatórias (IL-6, IL-8, MCP-1, MIG/CXCL e GRO) e polimorfismo nos genes do CCR5 e RANTES são algumas alterações descritas em casos de DV (137-139).
Apesar de muitos estudos, a compreensão dos fatores envolvidos na geração de uma resposta imunológica eficaz e os mecanismos responsáveis pelos eventos adversos graves ainda não foram elucidados. E, considerando a escassez de estudos que abordam aspectos detalhados da resposta imune em crianças, aliado ao fato de que a vacina contra febre amarela foi incluída no Calendário Básico de Vacinação do PNI do ministério da saúde, chama a atenção para a necessidade de uma revisão crítica dos efeitos da vacinação e realização de estudos adicionais para avaliar os aspectos da resposta imune no âmbito da memória imunológica pósvacinal.
Desta forma, considerando a necessidade de ampliar a compreensão dos fenômenos da resposta imune induzida pela vacinação antiamarílica, este projeto propõe avaliar o panorama da resposta imune vacinal, utilizando uma nova estratégia proposta por Vitelli-Avelar e colaboradores (140), a partir de um conceito de baixa e alta produção de citocinas criado por Bahia-Oliveira (141).
Esse modelo permite avaliar de forma mais completa o perfil dominante de citocinas produzidas por populações e subpopulações de leucócitos circulantes, tanto individualmente quanto no âmbito de grupos previamente selecionados.
A análise do perfil de citocinas, tanto no contexto ex vivo como após estimulação in vitro com antígenos da vacina antiamarílica, oferecerá evidências adicionais sobre os eventos imunológicos pós-vacinação relevantes para a caracterização e entendimento dos mecanismos imunológicos envolvidos na imunidade antiamarílica, de crianças e adultos primovacinados/revacinados, proporcionando, assim, uma melhor compreensão da resposta imune celular ao vírus vacinal e contribuindo para estudos futuros acerca da proteção desencadeada por vacinas.
