Prof.Dr.Luis Carlos Figueira de Carvalho

INFECÇÕES BACTERIANAS EMERGENTES

As infecções emergentes são doenças de origem infecciosas, cuja incidência vem aumentando. São um problema de saúde pública e uma das principais causas de mortalidade e morbidade em nível mudial.

  Podem ser consideradas como emergentes (agente infeccioso identificado pela primeira vez nas últimas décadas) ou reemergentes. Por exemplo, a infecção por HIV é considerada emergente, assim como os vírus da gripe aviária ou a síndrome respiratória aguda grave associada a corona vírus.

   A malária, a tuberculose ou o carbúnculo são exemplos de doenças infecciosas reemergentes, sendo esta última considerada “deliberadamente” reemergente, no âmbito do bioterrorismo.

  Vários fatores facilitam aos agentes infecciosos alcançarem novos nichos ecológicos e adaptarem-se novos hospedeiros. Esses fatores incluem mutações e recombinações genéticas, alterações nas populações de hospedeiros, novos reservatórios ou vetores intermediários, alterações ecológicas, demográficas e comportamentais, assim como a circulação internacional de indivíduos e bens. Pode-se considerar até mesmo fatores políticos, como a contenção no financiamento de medidas de proteção em saúde pública.

 Entre as doenças infecciosas de origem bacteriana emergentes de maior relevância em saúde pública, podem- se apontar algumas relacionadas ao desenvolvimento tecnológico, como as infecções por micro-organismo resistentes a antimicrobianos, problema em parte decorrente do uso inadequado desses medicamentos, refletindo, até o certo ponto, a qualidade da assistência médica, com sérios reflexos na morbidade e mortalidade hospitalar e no custo dos serviços.

   Infecções transmitidas por alimentos têm aumentado significativamente sua importância à medida que se amplia o uso de alimentos industrializados. Alimentos de origem animal apresentam risco adicional, pois podem ser veiculo de transmissão de micro-organismos resistentes a antimicrobianos quando originários de rebanhos alimentados com ração em que foram adicionados antibióticos de largo espectro.

   Tecnologias recém-industrializadas em produtos de amplo consumo podem dar origem a epidemias cuja etiologia é de difícil identificação. Foi o caso da epidemia da síndrome do choque tóxico entre mulheres em idade fértil, ocorrida nos Estados Unidos no final dos anos 1970, induzida pelo uso de absorventes internos recentemente introduzidos no mercado.

  A modificação de comportamento de um agente conhecido também pode criar riscos significativos para a saúde da população. Um exemplo é a febre purpúrica brasileira causada por um clone do Haemophilus aegyptius, bactéria conhecida desde o final do século XIX e associada exclusivamente à conjuntivite purulenta, uma infecção autolimitada. No entanto, por motivos ainda não perfeitamente conhecidos, essa bactéria passou a apresentar uma forma clínica grave com infecção sistêmica e elevada letalidade a partir de meados dos anos 1980. Essa doença foi registrada em alguns estados brasileiros, tanto na forma de casos esporádicos como em epidemias, e seu potencial de expansão ainda está por ser estabelecido.

  Os fatores associados à reemergência de doenças infecciosas são muito semelhantes àqueles apontados como associados às doenças infecciosas emergentes. O recrudescimento da tuberculose em varias regiões do mundo, a partir da segunda metade dos anos 1980, que atingiu inclusive países industrializados, é um bom exemplo. Nesse caso, estiveram envolvidas a desestruturação dos serviços de saúde; o aparecimento de cepas multirresistentes de M. tuberculoses, fato em parte relacionado ao uso inadequado dos esquemas terapêuticos; a ampliação por motivos políticos e econômicos dos processos migratórios, levando indivíduos originários de países de elevada prevalência a se dirigirem a países industrializados; e, por fim, a coinfecção causada pelo M. tuberculose e pelo HIV. Alguns autores atribuem a este ultimo fator o papel mais relevante no incremento das taxas de tuberculose nos últimos anos.

  A tuberculose é um problema grave de saúde pública. Em 2005, foi responsável por 1,6 milhão de mortes mundialmente, de acordo com estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS). Estima-se que 1-3 da população mundial atualmente esteja infectada pelo bacilo da tuberculose. Em cerca de 90% dos indivíduos infectados “primo-infecção”, a tuberculose está em latência. Os bacilos permanecem viáveis no interior dos granulomas formados durante a resposta imunitária à infecção inicial.

   No entanto, cerca de 5 a 10% dos indivíduos infectados (mas soronegativos para o HIV) vão desenvolver tuberculose ativa, se o seu sistema imunitário estiver deficitário. Nos indivíduos infectados pelo bacilo da tuberculose e, simultaneamente, soropositivo para o HIV, a probabilidade de desenvolver tuberculose ativa e muito superior. A coinfecção de tuberculose e HIV acelera a progressão de ambas as doenças. Foram identificadas “cepas de Mycobacterium Tuberculosis” multirresistente” ( resistentes simultaneamente a isoniazida e rifampicina, terapêuticas de primeira linha), resultados geralmente de tratamento incompleto (inferior a 6 meses) ou irregular. Tem sido particularmente preocupante a identificação de algumas cepas que apresentam resistência à grande maioria dos fármacos tuberculostáticos.

  Para o reaparecimento da difteria nos países que formavam a antiga União soviética, na forma de extensa epidemia, com dezenas de milhares de casos e milhares de óbitos, nos primeiros anos de década de 1990, após várias décadas de controle da doença (ainda que não se esteja perfeitamente explicado), aceitam-se entre os fatores envolvidos.

1 Aumento de crianças suscetíveis em função da diminuição da eficiência do programa de vacinação.

2 Aumento de adultos suscetíveis por perda da imunidade e ausência de programas de imunização para faixas etárias mais altas.

3 Piora nas condições socioeconômicas.

4 Aumento de fluxos migratórios.

  Outra doença passível de prevenção por vacinação que tem apresentando sinais de recrudescimento é a coqueluche, mesmo em países que utilizaram extensivamente a vacina, como Holanda, Canadá e Austrália.

   Uma possível explicação seria a ocorrência de progressiva seleção de cepas antigenicamente distintas daquelas utilizadas na produção de vacinas, criando condições para que a doença mantenha-se endêmica a despeito de elevadas coberturas de vacinação.

   De acordo com uma recente relatório da OMS sobre a situação global da resistência bacteriana aos antimicrobianos, há situações extremamente preocupantes:

Escherichia coli: resistência a cefalosporinas de terceira geração, incluindo resistência estendida a betalactamases de espectro estendido e fluoroquinolonas.

Klebsiella pneumoniae: resistência a cefalosporinas de terceira geração, incluindo resistência estendida a ESBL e carbapenêmicos.

Staphylococcus aureus: resistência a drogas betalactâmicas (oxacilina, meticilina, MRSA) e resistência a vancomicina, descrita recentemente.

Streptococcus pneumoniae: resistência ou baixa suscetibilidade a penicilina.

Salmonella não tifoide: resistência a fluoroquinolonas.

Shigella sp: resistência a fluoroquinolonas.

Neisseria gonorrhoeae: suscetibilidade diminuída a cefalosporinas de terceira geração.

Esses tipos de resistência bacteriana têm impacto significativo em saúde pública, além de contribuir para o aumento da morbidade e mortalidade, em alguns casos, pela absoluta falta de alternativas terapêuticas.

   O diagnóstico laboratorial cuidadoso e correto dessas cepas bacterianas é um passo fundamental para prevenir disseminação dessas bactérias por meio das medidas de controle.

CONCEITOS IMPORTANTES SOBRE DOENÇAS INFECCIOSAS EMERGENTES (ADAPTADO DE WILSON, 1995)

A ocorrência de infecções emergentes é um processo dinâmico que resulta de uma sequência de eventos ( p. ex, a introdução de um agente potencialmente patogênico em uma nova área geográfica, por meio de viajantes ou migração; a sua adaptação ao novo ecossistema; a presença de um hospedeiro suscetível; a presença de um vetor competente, etc.. )

A maioria das novas infecções não é causada por agentes genuinamente desconhecidos.

 Os agentes infecciosos associados a essas doenças podem ser vírus, bactérias, fungos, protozoários, helmintos ou príons.

O conceito de o agente infeccioso como único responsável pela doença é inadequada e incompleto.

 A situação global na atualidade, resultante da interação de fatores sociais, econômicos, políticos, climáticos, tecnológicos, e ambientais, favorece a ocorrência de doenças emergentes, principalmente as infecciosas.

 A intervenção humana é o principal fator desencadeante das doenças infecciosas emergentes.

 O conhecimento profundo e o planejamento de uma estratégia de resposta às infecções emergentes requerem abordagem global, em termos conceituais e geográficos.

PRINCIPAIS INFECÇÕES EMERGENTES

Doenças causadas por vírus

Febre hemorrágica (dengue, ebola, marburg), encefalite por virus de West Nile, síndrome respiratória aguda grave (SARS) associada a corona vírus, febre de Lassa, Febre de R. Valley e Febre amarela, Hepatite C, HIV, vírus da varíola, hantavírus, entre outros.

Doenças causadas por príons

Encefalopatias espongiformes transmissíveis.

Doenças causadas por bactérias

Tuberculose, (mycobacterium tuberculosis), cólera ( Vibrio cholerae ), doença dos legionários (legionella), úlceras gástricas (Helicobacter pylori), colite hemorrágica (E. coli O157:H7), doença de Lyme (borrelia burgdorferi), streptococcus grupo A e síndrome do choque tóxico, staphylococcus aureus, carbúnculo (bacillus antharacis), novas e cada vez maiores resistências bacterianas, entre outras.

Doenças causadas por parasitas

Malária (plasmodium spp), Cryptosporidium, esquistossomíase; Leishmaniose (Leishmania  spp) e outras.

Doenças causadas por fungos

Criptococose (Cryptococcus neoformans, ) candidíase (cândida albicans, Candida glabrata, outras inclusive com aparecimento de resistência a antifúngicos), etc.

RESUMO DAS PRINCIPAIS INFECÇÕES EMERGENTES

Na verdade, a denominação “doenças infecciosas emergentes e reemergentes”, aplicada a partir dos anos 1990, reflete a busca de uma nova abordagem, na tentativa de identificar os instrumentos necessários para fundamentar e implementar novas estratégias de controle de doenças, em um mundo em que a introdução de novos fatores de risco e mudanças das características dos grupos e eles expostos ocorrem com extrema rapidez.

  Para responder a esse desafio, é necessário, para um lado, que a sociedade busque cada vez mas a equidade, pois a pobreza extrema ainda apresenta vínculo importante com as doenças infecciosas; por outro, a organização de um sistema de saúde com capacidade de responder a problemas prioritários e emergentes.

   Isso somente é possível com serviços de saúde estruturados e planejados de maneira a incorporarem, de forma ágil, novos conhecimentos e tecnologias indispensáveis à elaboração, implementação, avaliação e atualização contínua de estratégias de controle de doenças.

   Deve também ser fortalecida a pesquisa não só no âmbito acadêmico, mas no interior do próprio sistema de saúde. Vale salientar que tanto a pesquisa acadêmica como aquela que é atribuída aos institutos de pesquisa vinculados ao sistema de saúde possuem características peculiares e devem desempenhar papéis complementares, merecendo, portanto, politicas bem definidas que fortaleçam seus vínculos de modo a garantir o desempenho desejado.

   Tal objetivo pode ser alcançado por meio de sistemas de financiamento e pela avaliação e controle social das instituições envolvidas.

   Um instrumento fundamental para o bom desempenho do sistema de saúde no controle das doenças emergentes e reemergentes é a vigilância com forte apoio laboratorial, o que pressupõe a existência de equipes muito bem treinadas em investigações de surtos epidêmicos e no desenvolvimento de pesquisas complementares, assim como na análise sistemática do comportamento dessas doenças, com fundamento no conhecimento cientifico, com a finalidade de atualizar continuamente as bases técnicas que subsidiam as estratégias de controle.

   E como estratégia de vigilância, deve-se estar atento à publicações de área, visando a prevenir e diagnosticar infecções não habituais em cada população.