Prof.Dr.Luis Carlos Figueira de Carvalho

RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLINICA/MEDICINA LABORATORIAL. BOAS PRÁTICAS EM MICROBIOLOGIA CLINICA. SBPC/ML. ED. MANOLE. SÃO PAULO. 2015

Existem no organismo humano vários líquidos em determinadas cavidades, que são normalmente estéreis, mas que podem ser invadidos e infectados por bactérias, fungos, vírus e parasitas. Por serem normalmente estéreis, o achado de qualquer quantidade de micro-organismo nesses líquidos é importante para configurar um processo infeccioso.

Este capítulo apresenta o estudo microbiológico dos líquidos pleural, peritoneal, pericárdico, e sinovial. Também serão referidas as características microbiológicas do liquido de diálise peritoneal.

LÍQUIDO PLEURAL

      O líquido pleural está localizado entre a pleura parietal e visceral. Normalmente é transparente e contem poucas células e baixa quantidade de proteínas.

Quando esse conteúdo liquido aumenta sem que haja aumento das células e proteínas, forma o transudado, que não apresenta micro-organismos. Por outro lado, quando o conteúdo de leucócitos e proteínas aumenta, forma-se o que se chama de exsudato, que geralmente é provocada por uma infecção, embora tumores e respostas autoimunes também possam produzir processos inflamatórios da cavidade pleural. Quando o exsudato contém numerosos polimorfonucleares e tem aspectos purulento é chamado de empiema. Em geral, é secundário a pneumonia bacterinas.

Os agentes etiológicos mais frequentes das infecções da cavidade pleural são: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Entorobacteriaceae e anaeróbios estritos.

Também podem ser isolados micobactérias, fungos e actinomicetos.

Coleta e transporte

O material para processamento laboratorial é colhido por aspiração com agulha e seringa estéreis do espaço pleural e colocado em u tubo estéril para pesquisa de anaeróbicos facultativos, fungos e micobactérias. Não se recomenda o uso de tubos que contenham anticoagulantes que não seja o polianetol sulfonato de sódio (SPS). Outros anticoagulantes, como o citrato de sódio ou o EDTA, podem diminuir a viabilidade de determinada espécies microbianas.

Para a pesquisa de anaeróbios estritos, recomenda-se colocar uma alíquota em um tubo estéril contendo tioglicolato de sódio, que por suas características redutoras, mantem a viabilidade dessas bactérias. Não é recomendado o envio do material com seringa e agulha para evitar os acidentes perfurocortantes.

Antes da punção, deve ser realizada cuidadosa antissepsia da parede torácica no local. Esse procedimento deve ser realizado com tintura de iodo 1% ou iodopovidona (PVPI) a 10%. É importante lembrar que, após a punção, a solução de iodo deve ser removida com álcool a 70% para evitar queimaduras ou reações alérgicas.

Quanto maior a quantidade de liquido enviada ao laboratório, maior são as possibilidades de isolar o agente. Em geral, 1 a 5 ml são adequados. No caso de pesquisa de fungos ou microbactérias, recomenda-se um volume de pelo menos 5 mL.

O material deve ser enviado ao laboratório em temperatura ambiente (20 a 30ºC) em período máximo de 2 horas. Alternativamente, uma alíquota do material (2 a 10 mL) pode ser inoculada em um frasco de hemocultura e enviada assim ao laboratório. Nesse caso, lembrar-se que sempre deve ser enviada uma alíquota sem diluir em um tubo para realizar o exame microscópico direto ou por coloração. Uma vantagem em se utilizar frascos de hemocultura é que a composição dos meios contempla inibidores de antimicrobianos, que são especialmente uteis quando o paciente já está em tratamento antimicrobiano no momento da punção.

Na suspeita de infecção por micobactérias, recomenda-se semear também a amostra em frasco de hemocultura com meio específico para essas bactérias.

As amostras semeadas em frascos de hemocultura devem também ser mantidas em temperaturas ambientes e enviadas ao laboratório em até 12 horas após a semeadura do material.

LÍQUIDO PERITONEAL

O peritônio é uma membrana serosa com duas faces. Entre essas duas faces, existe uma cavidade chamada cavidade peritoneal, na qual estão localizados fígado, estômago, pâncreas, baço, intestino, bexiga, ovários e tubos uterinas.

Os rins estão atrás dessa face e por isso são chamados órgãos retroperitoneais.

No ser humano normal existe nessa cavidade uma pequena quantidade de liquido com pouca quantidade de células e proteínas. Diferentes processos, infecciosos ou não, podem fazer com que essa quantidade de liquido aumente, condição que é chamada de ascite e o liquido denomina-se liquido ascítico. Quando a etiologia da ascite é infecciosa, existe um aumento da quantidade de células e proteínas. Os agentes infecciosos podem entrar na cavidade peritoneal, provocando um processo inflamatório das membranas peritoneais – a peritonite.

De acordo com a forma como o agente chega à cavidade peritoneal, dividem-se as peritonites em primarias ou secundarias. Nas peritonites primarias não existe um foco aparente de infecção e o agente chega por via hematogênica e linfática. Nesses casos, os agentes que podem ser isolados são Staphylococcus spp, Enterobacteriaceae, Neisseria gonorrheae, Mycobacterium tuberculosis e Candida spp.

A peritonite secundaria aparece como consequência de penetração direta do agente na cavidade peritoneal a parti de algum órgão abdominal ou pélvico (ruptura traumática do intestino, apêndice perfurado, salpingite, etc.). Nesses casos, os agentes mais frequentes são Enterobacteriaceae e anaeróbios estritos.

Coleta e transporte

O material para processamento laboratorial é colhido por aspiração com agulha e seringa estéreis da cavidade peritoneal e colocado em um tubo estéril, para pesquisa de anaeróbios facultativos, fungos e micobactérias.  Não é recomendado o uso de tubos que contenham anticoagulantes que não seja o SPS. Outros anticoagulantes, como o citrato de sódio ou o EDTA, podem diminuir a viabilidade de determinada espécies microbianas.

Para a pesquisa de anaeróbios estritos, recomendamos colocar uma alíquota em um tubo estéril contendo tioglicolato de sódio, que por suas características redutoras, mantem a viabilidade dessas bactérias. Não é recomendado o envio do material com seringa e agulha para evitar os acidentes perfurocortantes.

Antes de punção deve ser realizada cuidadosa antissepsia da parede abdominal no local. Este procedimento de ser realizado com tintura de iodo 1% oi PVPI a 10%. Dede-se lembrar que, após a punção, a solução de iodo deve ser removida com álcool a 70% para evitar queimaduras ou reações alérgicas.

Quanto maior é a quantidade de liquido enviado ao laboratório, maiores são as possibilidades de isolar o agente. Em geral, de 1 a 5 mL são adequados. No caso da pesquisa de fungos ou micobactérias, é recomendado um volume de pelo menos 5 mL.

O material deve ser enviado ao laboratório à temperatura ambiente (20 a 30ºC), em um período máximo de 2 horas.

Alternativamente, uma alíquota do material do material (2 a 10 mL) pode ser inoculada em um frasco de hemocultura e enviada assim ao laboratório. Nesse caso, lembramos que sempre deve ser enviada uma alíquota sem diluir em um tubo para realizar o exame microscópio direto ou por coloração. Uma vantagem em se utilizar frascos de hemocultura é que a composição dos meios contempla inibidores de antimicrobianos, que são especialmente uteis quando o paciente já está em tratamento antimicrobiano no mento da punção.

Na suspeita de infecção por micobactérias, recomenda semear também a amostra em um frasco de hemocultura com meio especifico para estas bactérias. As amostras semeadas em frascos de hemocultura devem também ser mantidas em temperatura ambiente e enviadas ao laboratório em até 12 horas após a semeadura do material.

LÍQUIDO PERICÁRDICO

O coração e os grandes vasos estão envolvidos por uma membrana chamada pericárdio, que deixa uma área virtual até o epicárdio, que envolve o coração. Nessa cavidade, existe uma pequena quantidade de líquido transparente (15 a 20 mL).

Na presença de agentes infecciosos, essa quantidade aumenta, assim como as proteínas e células inflamatórias. Esse processo inflamatórios é chamado de pericardite.

As bactérias que mais frequentemente provocam esse quadro são: Mycoplasma pneumoniae e Mycobacterium tuberculosis.

O quadro também pode ser produzido por vírus, fungos e parasitas. Muitas vezes, o quadro de pericardite está acompanhado de uma inflamação do musculo cardíaco chamada de miocardite.

Coleta e transporte

O material para processamento laboratorial é colhido por aspiração com agulha e seringa estéreis da cavidade pericárdica e colocada em u tubo estéril, para pesquisa de anaeróbios facultativos, fungos e micobactérias. Não se recomenda o uso de tubos que contenham anticoagulante que não seja o SPS. Outros anticoagulantes, como o citrato de sódio ou o EDTA. Podem diminuir a viabilidade de determinadas espécies microbianas.

Antes da punção, deve ser realizada cuidadosa antissepsia da parede toráxica no local. Esse procedimento deve ser realizado com tintura de iodo 1% ou PVPI a 10%. Deve se lembrar que, após a punção, a solução de iodo deve ser removida com álcool a 70% para evitar queimaduras ou reações alérgicas.

Quanto maior a quantidade de liquido enviada ao laboratório, maiores são as possibilidades de isolar o agente. Em geral, de 1 a 5ml são adequados. No caso da pesquisa de fungos ou micobactérias, é recomendado um volume de pelo menos 5 mL.

O material deve ser enviado ao laboratório em temperatura ambiente (20 a 30ºC) em um período máximo de 2 horas. Alternativamente, uma alíquota do material (2 a 10 mL) pode ser inoculada em frasco de hemocultura e enviada a laboratório. Nesse caso, lembra-se que sempre deve ser enviada uma alíquota sem diluir em um tubo para realizar o exame microscópico direto ou por coloração. Uma vantagem em se utilizar frascos de hemocultura é que a composição dos meios contempla inibidores de antimicrobianos no momento da punção.

Na suspeita de infecção por micobactérias ,recomenda-se semear também a amostra em um frasco de hemocultura com meio especifico para essas bactérias. As amostras semeadas em frasco de hemocultura devem também ser mantidas em temperatura ambiente e enviadas ao laboratório em até 12 horas após a semeadura do material.

LÍQUIDO SINOVIAL

A inflamação das articulações é chamada de artrite e pode ser produzida por multiplicação direta do agente na articulação ou por reações antígeno-anticorpo nas doenças autoimunes. No caso das infecções bacterinas, os agentes podem infectar por via hematogênica ou por extensão direta de uma infecção do osso contíguo. Os processos podem ser mono ou poliarticulares.

A inflamação provoca aumento da quantidade de líquido sinovial e aumento das proteínas e células. O agente mais frequente é o Staphylococcus aureus.

 Outras bactérias que provocam o quadro são: Neisseria gonorrheae, haemophilus influenzae, Streptococcus e Streptococcus agalactie.

No caso de infecção de próteses articulares, a contaminação pode ocorrer durante a cirurgia e pode se manifestar clinicamente até 1 ano após o procedimento. Nesses casos, os agentes mais frequentes são Staphylococus coagulase negativa, Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp, e Propionibacterium spp.

Coleta e Transporte

O material para processamento laboratorial é colhido por aspiração com agulha e seringa estéreis do espaço sinovial e colocado em um tubo estéril, para pesquisa de anaeróbios facultativos, fungos e micobactérias. Não se recomenda o uso de tubos que contenham anticoagulante que não sejam o SPS. Outros anticoagulantes, como o citrato de sódio ou EDTA podem diminuir a viabilidade de determinadas espécies microbiana.

Antes da punção deve ser realizada cuidadosamente antissepsia da pele no local. Esse procedimento deve ser realizado com tintura de iodo 1% ou PVPI a 10%. Deve-se lembrar que após a punção a solução de iodo deve ser removida com álcool a 70% para evitar queimaduras ou reações alérgicas.

Quanto maior a quantidade de líquido enviada ao laboratório, maiores são as possibilidades de isolar o agente. Em geral, 1 a 5 mL são adequados. O material deve ser enviado ao laboratório em temperatura ambiente (20 a 30ºC) em período máximo de 2 horas.

Alternativamente, uma alíquota do material (2 a 10 ml) pode ser inoculada em um frasco de hemocultura e enviada ao laboratório. Nesse caso, lembra-se que sempre deve ser enviada uma alíquota sem diluir em um tubo para realizar o exame microscópio direto ou por coloração. Uma vantagem em se utilizar frascos de hemocultura é que a composição dos meios contempla inibidores de antimicrobianos, que são especialmente uteis quando o paciente já está em tratamento antimicrobiano no momento da punção.

As amostras semeadas em frascos de hemocultura devem também ser mantidas em temperatura ambiente e enviada ao laboratório em até 12 horas após a semeadura do material.

LÍQUIDO DE DIÁLISE PERITONEAL

Pacientes em insuficiência renal são tratados com dialise peritoneal ambulatorial continua.

Nesse tratamento, líquido com eletrólitos são injetados na cavidade peritoneal e depois removidos, o que permite uma troca de eletrólitos e a remoção de substancias toxicas.

Como a solução é injetada por meio de um cateter, existe perda da barreira mecânica da pele, o que aumenta o risco de infecção. Em média um paciente corre risco de ter duas infecções por ano.

O diagnóstico de peritonite é feito quando o líquido de dialise aparece turvo, ou o paciente apresenta dor abdominal e a cultura do dialisado é positiva.

Os agentes mais frequentes são Staphylococcus coagulase negativa, Staphylococcus aureus, bacilos Gram-negativos, Enterococcus spp, Estreptococcus spp, Pseudomonas aeruginosa e Candida spp.

Coleta e Transporte

      O material para processamento laboratorial é colhido por aspiração com seringa estéril do cateter utilizado para a dialise e coletado em um tubo estéril, para pesquisa de anaeróbios facultativos e fungos. Não se recomenda o uso de tubos que contenham anticoagulante que não seja o SPS. Outros anticoagulantes, como o citrato de sódio ou o EDTA, podem diminuir a viabilidade de determinadas espécies microbiana.

Quanto maior a quantidade de líquido enviada ao laboratório, maiores são as possibilidades de isolar o agente, já que o número de bactérias infectantes habitualmente é muito baixo. Em geral, 5 a 10 mL são adequados.

O material deve ser enviado ao laboratório à temperatura ambiente (20 a 30ºC), em um período máximo de 2 horas. Alternativamente, uma alíquota do material (5 a 10mL) pode ser inoculada em um frasco de hemocultura e enviada uma alíquota sem diluir em tubo para realizar o exame microscópico direto ou por coloração. Uma vantagem em se utilizar frascos de hemocultura é que a composição dos meios contempla inibidores de antimicrobianos, que são especialmente uteis quando o paciente já está em tratamento antimicrobiano no momento da coleta.

As amostras semeadas em frascos de hemoculturas devem também ser mantidas em temperatura ambiente e enviadas ao laboratório em até 12 horas após a semeadura do material.

IDENTIFICAÇÃO DAS AMOSTRAS

As amostras devem estar identificadas com os seguintes pontos importantes: nome e registro do paciente, leito e especialização, material colhido, data e hora da coleta e nome do médico que realizou a punção.

As amostras que não cumpra os requisitos descritos de identificação, coleta em tubo não estéril ou maior tempo de transporte devem ser recebidas pelo laboratório, já que é muito difícil a realização de nova punção. Recomenda-se neste caso, contatar o médico requisitante, explicando as falhas encontradas e as possíveis consequências no resultado do exame. O laudo também deve ter nota explicando as característica não conformes da amostra.

PROCESSAMENTO LABORATORIAL DOS LÍQUIDOS CAVITÁRIOS

Para o processamento laboratorial, recomenda-se as seguintes técnicas.

Amostras líquidas recebidas em recipiente estéril

Centrifugar uma alíquota do material a 3.000 rpm durante 15 minutos. Separar o sobrenadante e utilizar o sedimento para o processamento microbiológico. Realizar o exame microscópio direto ou por coloração, dependendo da suspeita clínica. Reportar de imediato o resultado do exame microscópico, porque este pode ser de enorme valia para a orientação terapêutica precoce.

A semeadura para bactérias aeróbias e anaeróbias facultativas deve ser feita em ágar sangue, ágar chocolate e ágar MAC. Para bactérias anaeróbias estritas, semear em ágar Brucella enriquecido com sangue, hemina e menadiona. Esse meio deve se incubado em jarra de anaeróbios durante 48 horas a 35º.

O ágar chocolate deve ser incubado em estufa de CO2 ou em jarra com um gerador de CO2 que produza uma atmosfera de 5 a 10% desse gás a 35ºC por 24 horas. Ágar sangue e ágar MAC devem ser incubados em estufa com atmosfera normal a 35ºC por 24 horas.

Se as culturas forem negativas em 24 horas, incubar por mais 24 horas. No caso do anaeróbios estritos, incubar por mais 48 horas se a primeira observação de 48 horas não acusar crescimento bacteriano.

Na suspeita de infecção por micobactéria, semear em meios específicos como o Lowenstein Jensen, incubando os meios por 4 a 6 semanas. Na suspeita de fungos, semear em meios específicos nas temperaturas recomendados de acordo com a suspeita do agente etiológico.

Se com 24 horas ou 48 horas as placas mostrarem crescimento microbiano, deve-se proceder à identificação do agente e aos estudos de suscetibilidade aos antimicrobianos. Se após esses passos as culturas continuarem negativas, o resultado deve ser reportado como negativo.

Amostras enviadas em frasco de hemocultura

O frasco de ser colocado em estufa própria com agitação, o que favorece o crescimento bacteriano. Os frascos positivos devem ser processados de acordo com o recomendado nas hemoculturas, realizando a identificação do agente e o estudo da sua suscetibilidade. Se o frasco não apresentar positividade após um período de incubação adequado para o agente suspeito de causar a infecção, o resultado deve ser reportado como negativo.